2 基本信息
《上消化道出血臨牀路徑(2011年版)》由衛生部於2011年5月9日《衛生部辦公廳關於印發消化內科專業9個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕70號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕70號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部繼續組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症內鏡下氣囊擴張術、肝硬化併發肝性腦病、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血(內科治療)、經內鏡膽管支架置入術、潰瘍性結腸炎(中度)、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血(藥物治療)和內鏡下胃息肉切除術等消化內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、上消化道出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據國際共識會議組對於非靜脈曲張上消化出血治療共識意見(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃腸病學雜誌譯文,2010,15(6):348–52);急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(《中華消化內鏡雜誌》2009,26(9)449–52);肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)(《內科理論與實踐》2009,4:152–158)。
1.有嘔血和/或黑便。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據國際共識會議組對於非靜脈曲張上消化出血治療共識意見(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃腸病學雜誌譯文,2010,15(6):348–52);急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(《中華消化內鏡雜誌》2009,26(9)449–52);肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)(《內科理論與實踐》2009,4:152–158)。
3.內鏡等檢查明確病因後,採取相應診斷病因的治療(轉出本路徑,進入相應的臨牀路徑)。
4.1.4 (四)標準住院日爲3–4日。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病編碼。
2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現,懷疑上消化道出血,同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:
(2)肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染指標篩查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(4)胃鏡檢查。
(2)DIC相關檢查;
(3)超聲心動圖。
4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇。
1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。
4.輸血指徵:
(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血紅蛋白<70g/L,高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。
5.抑酸藥物:
(1)質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利於止血和預防出血。
(2)H2受體拮抗劑(H2RA)僅用於出血量不大、病情穩定的患者。
7.必要時可以選用止血藥。
8.內鏡檢查:
(1)系上消化道出血病因的關鍵檢查,須爭取在出血後24–48小時內進行。
(2)應積極穩定循環和神志狀況,爲內鏡治療創造條件,檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
4.1.8 (八)出院標準。
經內鏡檢查發現出血已經停止,但未明確出血病竈者,全身情況允許時可出院繼續觀察。
2.恢復飲食,無再出血表現。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1.因內鏡檢查而造成併發症(例如穿孔、誤吸),造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發其他系統病變(例如腎功能衰竭、缺血性心臟病),建議進入該疾病的相關途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體徵不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者,在胃鏡檢查後可能需要特殊治療手段。
5.入院後72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者,應轉出本路徑。
4.2 二、上消化道出血臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:3–4日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 簽署輸血、內鏡和搶救同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水,記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑: □ 抗生素(必要時) □ 止血藥(必要時) □ 輸血醫囑(必要時) □ 心電監護(必要時) □ 吸氧(必要時) □ 保留胃管記量(必要時) □ 肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查(血型、Rh因子,可經輸血傳播的常見病相關指標) □ 血氣分析 □ 吸氧(必要時) | 長期醫囑: □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食水,記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑: □ 抗生素(必要時) □ 止血藥(必要時) □ 吸氧(必要時) □ 血常規、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、凝血功能。 □ 輸血醫囑(必要時) □ 保留胃管記量(必要時) □ 心電監護(必要時) |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |