小腦扁桃體下疝畸形臨牀路徑（2009年版）

日期

住院第1日

（術前4天）

住院第2日

（術前3天）

住院第3日

（術前2天）

住院第4日

（術前1天）

主

要

診

療

工

作

□  病史採集，體格檢查，完成病歷書寫

□  預約影像學、電生理檢查

□  向患者家屬交待手術可能達到的效果及手術風險

□  上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診

□  完善術前準備

□  彙總輔助檢查結果

□  術者查房，根據患者病史、體徵及輔助檢查結果，明確診斷

□  根據術前檢查結果制定治療方案

□  術前討論,決定術式、麻醉方式

□  根據頭顱CT結果決定是否需要先行V－P分流術

□  向患者家屬交待術前討論結果，簽署知情同意書

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□  一級護理

□  普食

臨時醫囑：

□  血常規、血型，尿常規

□  肝腎功能、血電解質、血糖；凝血功能；感染性疾病篩查

□  心電圖，胸部X光片

□  頸椎MRI，胸椎MRI

□  進行頭顱CT及頸椎三維CT檢查

□  肌電圖

□  體感及運動誘發電位

□  必要時查肺功能、超聲心動圖、血氣分析

長期醫囑：

□  一級護理

□  普食

臨時醫囑：

□  必要時請相關科室會診

□  完善術前準備

長期醫囑：

□  一級護理

□  普食

臨時醫囑：

□  術前禁食水

□  通知家屬

□  備皮剃頭

□  麻醉科訪視

□  抗菌藥物皮試

□  根據病情備血

主要護理

工作

□  觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統狀況

□  完成入院宣教

□   觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統狀況

□  觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統狀況

□   觀察患者一般狀況

□   觀察神經系統狀況

□  術前準備

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第5日

（手術當日）

住院第6日

（術後第1天）

住院第7日

（術後第2天）

住院第8日

（術後第3天）

主

要

診

療

工

作

□  手術室內核對患者姓名、年齡、住院號、CT號及MRI片號無誤

□  全麻下行枕下中線入路枕下骨減壓＋硬腦膜減張縫合術；合併寰樞椎脫位者，在此術式基礎上再行髂骨植骨融合＋鈦板內固定術

□  脊髓空洞明顯，小腦扁桃體下疝不明顯者，行空洞腹腔分流術

□  術後帶氣管插管回ICU病房監護

□  完成手術記錄和術後記錄

□  醫患溝通

□  完成病程記錄

□  患者拔除氣管插管後從ICU返回病房

□  頸託固定頭頸部，避免劇烈活動

□  切口換藥，複查血常規及血生化

□  完成病程記錄

□  觀察肢體活動

□  完成病程記錄

□  預約術後影像學檢查

□  預約術後電生理檢查

□  觀察切口情況

□  飲食改爲普食

□  複查血常規、肝腎功能+電解質

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□  一級護理

□  禁食水

□  多參數心電監護

□  吸氧

□  輸液

□  術中應用抗菌素

□  頸託固定

長期醫囑：

□  一級護理

□  半流食

□  頸託固定

□  如置管引流，預防性應用抗菌藥物

臨時醫囑：

□  換藥

□  血常規

□  肝腎功能+電解質

長期醫囑：

□  一級護理

□  半流食

長期醫囑：

□  二級護理

□  普食

臨時醫囑：

□  頸椎MRI

□  肌電圖、體感、運動誘發電位

□  頭顱CT

□  血常規、肝腎功能+電解質

主要

護理

工作

□  觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵

□  觀察患者的肢體活動

□  觀察患者一般狀況

□  觀察神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵

□  觀察肢體活動

□   觀察患者一般狀況

□   觀察神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵

□  觀察肢體活動

□   觀察患者一般狀況

□   觀察神經系統狀況

□  觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵

□  觀察肢體活動

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第9日

（術後第4天）

住院第10日

（術後第5天）

住院第11日

（術後第6天）

住院第12日

（術後第7天）

主

要

診

療

工

作

□  囑患者戴頸託在牀上坐起鍛鍊

□  囑患者戴頸託坐在牀邊功能鍛鍊

□  囑患者戴頸託下地活動

□  完成病程記錄，記錄神經系統查體結果

□  囑患者戴頸託下地活動

□  觀察切口情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  二級護理

□  普食

長期醫囑：

□  二級護理

□  普食

長期醫囑：

□  二級護理

□  普食

臨時醫囑：

□  複查血常規、血生化

長期醫囑：

□  二級護理

□  普食

主要護理

工作

□  觀察患者一般狀況

□  患者的營養狀況

□   觀察患者一般狀況

□   患者的營養狀況

□  觀察患者一般狀況

□  患者的營養狀況

□   觀察患者一般狀況

□   患者的營養狀況

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第13日

（術後第8天）

住院第14日

（術後第9天）

住院第15日

（術後第10天）

主

要

診

療

工

作

□  切口拆線

□  神經系統查體，對比手術前後症狀、體徵變化

□  彙總術後輔助檢查結果

□  評估手術效果

□  確定患者可以出院

□  向患者交待出院注意事項、複查日期

□  通知出院處

□  開出院診斷書

□  完成出院記錄

醫

囑

□  換藥

□  切口拆線

□  二-三級護理

□  普食

□  出院通知

□  出院帶藥

護

理

工

作

□  觀察患者一般狀況

□  注意患者的營養狀況

□  觀察觀察患者一般狀況

□  注意患者的營養狀況

□  幫助患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名