7 概述
下頜全牙列根尖下截骨術用於下頜骨畸形的手術矯正治療。 下頜全牙列根尖下截骨術又稱全下頜根尖下截骨術。一般可有兩種方式：一爲升支矢狀劈開下頜全牙列根尖下截骨術（sagittal subapical osteotomy）。1976年Diets曾報道應用此術式的臨牀病例，其特點爲升支矢狀劈開及下頜全牙列根尖下截骨術的結合，保持了下牙槽神經血管束的完整性，對牙骨段的血液供應較好。另一爲單純全下頜根尖下截骨術（complete mandibular subapical osteotomy），或稱下頜磨牙後全牙列根尖下截骨術。這種術式往往需要顯露下牙槽神經血管束，並加以保護，但無論全牙列根尖下截骨術在下牙槽神經血管束之上或之下施行，全牙列骨段已失去了由下牙槽神經血管束的直接血供，而僅由頰舌側的軟組織附着供血，比前者血供差。下頜骨與牙根的關係（圖10.8.2.4.3-1～10.8.2.4.3-10）。
8 適應症
下頜全牙列根尖下截骨術適用於：
1.下頜平面角低而頦前點爲正常突前位置的Ⅱ類錯
。
2.短面綜合徵時上頜脣齒關係正常的下頜高度不足。
3.需同時前徙全下頜牙槽骨和整平過大的Spee曲線。
4.某些開畸形。
12 手術步驟
12.1 1.切口、顯露
用含有適量腎上腺素的生理鹽水，在全下頜齦頰溝黏骨膜下注射，從一側磨牙後前庭溝附着齦下5～10mm脣頰黏膜作切口，切開黏骨膜（圖10.8.2.4.3-11）。在頦孔區切開黏膜後，鈍性分離，顯露頦神經血管束，再切開骨膜；在下頜前部切開黏膜後，呈切線斜向牙槽骨，使部分脣頦肌留在牙槽骨面處。從骨膜下分離下頜外側骨面至正中聯合及下頜下緣，一般情況正中聯合及下頜下緣不脫套。在頦孔處鬆解頦神經血管束之骨膜及軟組織，以便術中有一定程度的提拉。切口向後伸延至升支前緣，採用與升支矢狀劈開相同的切口與顯露。
12.2 2.截骨
根據頦孔位置及全頜斷層X線片，測定下牙槽神經血管束走行，與牙根尖及下頜下緣的距離關係。升支矢狀劈開下頜全牙列根尖下截骨術的根尖下水平截骨，是在下牙槽神經血管束下方與下頜下緣之間進行。根據測定用裂鑽做截骨標記線至第2磨牙後5mm處（圖10.8.2.4.3-12）。根尖下水平截骨線與升支矢狀劈開頰側垂直截骨線連接（圖10.8.2.4.3-13）。
用裂鑽或來複鋸作水平截骨，切開頰側皮質骨時要向舌側偏斜約45°角，在頦神經血管束處要保護好該神經血管束。操作時要有支點，避免器械滑脫，並用手指置舌側口底，感覺截骨器械深度，避免損傷舌側軟組織（圖10.8.2.4.3-14）。磨牙後垂直截骨同升支矢狀劈開術，僅截開頰側皮質骨並與水平截骨線連接。升支部截骨同升支矢狀劈開術。升支前緣切口至前緣約1/2處，既便於顯露，又不過多剝離，切口過上易使頰脂墊脫出（圖10.8.2.4.3-15）。顯露喙突根，確定升支內側骨切口位置，骨膜下分離，寬約1.0cm，向後止於升支後緣前方的舌頜溝（圖10.8.2.4.3-16，10.8.2.4.3-17）。
升支內側水平截骨後，其前緣與向下的磨牙後垂直骨切口及全牙列根尖下水平截骨線連接（圖10.8.2.4.3-18），用薄骨鑿劈開升支內外側骨板（圖10.8.2.4.3-19）。
12.3 3.骨段就位、固定、縫合
鬆動牙骨段後向術前設計部位移動（圖10.8.2.4.3-20）。將板固定在上頜牙弓夾板，暫行頜間牽引。檢查截骨線有無骨干擾，若有骨干擾，要保護好舌側軟組織，用裂鑽仔細去除。根據術前設計在全牙列根尖下截骨處植骨。用皮質骨在兩側尖牙及正中聯合處植骨，確定所需高度，然後用松質骨填入完成植骨。在雙側頦孔區及後部垂直截骨區用微型鈦板固定。或用不鏽鋼絲骨間固定（圖10.8.2.4.3-21）。術後頜間牽引固定及下頜制動。創口徹底止血，用含有適量氯黴素或慶大黴黴素的生理鹽水沖洗，分肌層及黏骨膜縫合切口。口外加壓包紮。
單純全下頜根尖下截骨術又稱下頜磨牙後全牙列根尖下截骨術，僅在磨牙後5mm處垂直截骨及全下列根尖下截骨（圖10.8.2.4.3-22）。一般需在下頜骨外側骨板開窗（圖10.8.2.4.3-23），顯露下牙槽神經血管束（圖10.8.2.4.3-24），截骨時提起該血管神經束，加以保護（圖10.8.2.4.3-25）。單純全下頜根尖下截骨術無論在下牙槽神經血管束之上或之下施行，全牙列骨段均已不能直接從該血管束獲得血液供應，而是依靠舌側和頰側軟組織附着的營養蒂。磨牙後垂直截骨和全牙列根尖下截骨線連接後，鬆動牙骨段，並前移至術前設計位置，在截骨間隙植骨，提高下頜骨高度，微型鈦板固定（圖10.8.2.4.3-26）。
13 術後處理
下頜全牙列根尖下截骨術術後做如下處理：
1.全麻後常規護理，注意術後滲血及呼吸道通暢。
2.口外加壓包紮可在術後5～7d去除，除去後應下頜制動。
3.術後次日頜間牽引。
5.如爲髂骨移植，應臥牀5～7d，取骨部位沙袋加壓。
6.術後應用抗生素。
7.全流飲食或鼻飼。
14 併發症
參見下頜前部、後部根尖下截骨術：
14.1 1.口腔黏膜創口裂開、感染
主要原因是手術中對創緣黏膜挫傷較大，縫合前亦用含有適量的氯黴素或慶大黴黴素生理鹽水沖洗創口，以及縫合時未分層良好對，縫線結紮過緊等。一旦發現黏膜創口裂開，要加強換藥，每天用3%雙氧水及生理鹽水沖洗，一般3周左右可癒合。
14.2 2.骨壞死、骨癒合延遲
下頜前部根尖下截骨術的前牙骨段是以舌側肌肉黏膜蒂及脣側橋狀黏膜瓣供血，因而，在術中注意保護。小區域的骨壞死，可發生在截骨緣，軟組織覆蓋不充分的部位，脫落後不會引起慢性骨炎或瀰漫性骨髓炎。要注意截骨線兩側牙齒的牙周、牙髓，根尖情況。如有牙髓壞死、根尖炎應及時做根管治療；有牙周病變者應做牙周治療。骨延遲癒合除上述原因外，還有設計有誤，截骨過多，接觸不良或固定不確切等。應去除感染源，調整及加強固定，一般均可癒合。
14.3 3.頦神經損傷
主要爲操作過程中的牽拉或直接損傷。切口和剝離時要注意頦孔位置，避免損傷。可將頦神經血管束適當鬆解延伸，減少牽拉。如爲牽拉所致頦神經損傷、下脣麻木，一般可在術後2～3個月恢復。
14.4 4.呼吸道梗阻
呼吸道急性梗阻、甚至導致窒息，是最嚴重的併發症。全麻甦醒期間，由於嘔吐誤吸、分泌物阻塞、體位不當、舌後墜、氣管插管拔管後喉頭水腫，以及隨後的局部組織水腫，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應該採取措施，防止其發生。並嚴密觀察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的徵象出現（如鼻翼煽動、三凹徵等）則應及時處理，杜絕窒息併發症的發生。
14.5 5.出血
術中若誤傷較大血管可致較嚴重出血，下頜骨截骨時損傷下牙槽動脈等。截骨線應保持位於下頜孔後方以防損傷下牙槽動脈。
14.6 6.神經損傷
例如術中可能誤傷下牙槽神經。截骨時的預防措施與防止損傷下牙槽動脈相同。完成截骨、移動骨段作固定時，則應注意避免下牙槽神經被骨段所壓迫而導致術後神經損傷症狀的出現。
14.7 7.骨段壞死
其原因多爲將軟組織剝離過多所致，或損傷供應血管所致。因此，在分離、顯露骨面不宜範圍過大，尤其是遠心骨段（靠近牙齦方向的骨段）其表面軟組織不應過多分離，而需儘量保留軟組織附麗，以維持血液循環、保證骨質癒合。
14.8 8.損傷牙根尖及牙髓壞死
系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時截斷。因此，應判斷牙根尖可能的位置。其方法包括：術前拍攝牙X線片檢測牙根所在位置及長度，參考一般正常牙根長度的數據，術中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計牙根長度、牙根尖所在位置後，在牙根尖的遠心方向4～5mm（上頜骨在上頜牙根尖上方、下頜骨在下頜牙根尖的下方）設計橫形截骨線。
14.9 9.骨不連接或骨質癒合不良
主要爲固定不佳所致，骨段斷面接觸不足、血循供應不良也有影響。因此，術中、術後一定要保證骨質的良好固定。一般多采用骨間固定（結紮固定或微型鋼板堅強內固定），並輔以頜間固定、懸吊固定、口外支架固定等。此外，截骨設計應考慮儘量增大骨段（塊）連接時的接觸創面，術中要防止過分剝離軟組織附麗等。