4 別名
excision of aneurysm of heart；心室壁瘤切除縫合術；室壁瘤切除術；室壁瘤切除直接縫合術
7 概述
無論是屍檢組或臨牀組的報道，左室室壁瘤5年的存活率大約爲10%～24%，Bruschke報道10年存活率18%，與此成爲一個明顯對照的是有心肌梗死而無室壁瘤病人的5年存活率爲74%。不是所有室壁瘤都出現症狀，也不是所有室壁瘤病人的預後都很差，Grodin指出無症狀的室壁瘤病人10年的存活率可以高達90%。室壁瘤合併室性心動過速不能用藥控制時，1年內病死率可達80%。能用藥物控制的這類心律失常病人，1/3或者半數可以存活1年。左室室壁瘤是急性心肌梗死的一種嚴重合並症。
急性心肌梗死後約有10%～38%的病例經治療和渡過急性期後，心肌組織於2～8周逐漸地被纖維瘢痕所代替，收縮功能減退或消失，進而形成室壁瘤。據統計90%以上是由於左前降支或右冠狀動脈後降支閉塞造成。急性心肌梗死造成的室壁瘤從解剖學上可分爲兩種類型：①真性室壁瘤，又稱解剖性室壁瘤，或慢性纖維化室壁瘤：壁薄，分界清楚，併爲瘢痕組織所代替，心內膜小梁消失，50%的病人有血栓形成。真性室壁瘤大多數位於左室前尖部，這部位心肌爲單支血管供血，很少有側支循環。後下室壁瘤常累及後乳頭肌，並易引起二尖瓣關閉不全或室間隔穿孔，可帶來致命性左心室衰竭，所以很少生前發現。後者在外科組報道約佔3%。未累及後乳頭肌和室間隔的後下室壁瘤，常侷限於後乳頭肌和室間隔之間。此部位的室壁瘤通常和佔優勢的右冠狀動脈閉塞有關；左冠迴旋支保護了乳頭肌。②假性室壁瘤：往往是由於心室遊離壁梗死區出現小面積破裂。破裂孔由於與心包粘連和（或）機化血栓所侷限，於左心室腔外形成一個小“憩室”，即假性室壁瘤，瘤腔直接與左室相交通。假性室壁瘤瘤壁無心肌組織，僅包含心外膜或心包組織，30%有機化血栓。和左室真性室壁瘤不同，假性室壁瘤破裂的危險性較大，更應儘早手術治療（圖6.47.2.1-0-1）。多發性室壁瘤非常少見。
功能性室壁瘤屬於真性室壁瘤範疇，是對解剖性室壁瘤而言，一般情況下，真性室壁瘤都是指解剖性室壁瘤。解剖性室壁瘤在收縮期和舒張期都向外膨出，室壁出現明顯矛盾運動；而功能性室壁瘤僅在收縮期向外膨出，在左心室造影上出現爲運動障礙區。這種運動障礙區是一種急性缺血區，有恢復或部分恢復功能的可能性；或者是一個由心肌和纖維組織交錯混合存在的區域。功能性室壁瘤又存在兩種情況，即失功能性室壁瘤（akinetic aneurysm）和功能障礙性室壁瘤（dyskimetic aneurysm）（圖6.47.2.1-0-2）。這類功能性室壁瘤瘤壁尚有存活心肌，不宜手術切除。
室壁瘤對左室收縮功能影響：左室壁10%受累可致射血分數下降；15%受累，可導致左室舒張終末壓和容量升高；25%受累，可出現充血性左心衰竭；40%受累，可導致心源性休克。切除有反常運動的室壁瘤可以改善心臟做功。
關於室壁瘤的外科治療早在1944年就已開始，直到1958年Cooley方在體循環下進行直視切除手術，包括最大限度切除纖維瘢痕組織和對左室切口做線形縫合，這一手術方法一直沿用了一個相當長時間，到20世紀80年代後期Dor和Jatene方開始提出了更符合左室形態和保存左室功能的手術方法（表6.47.2-1），影像學表現見下圖（圖6.47.2.1-0-3～6.47.2.1-0-5）。
Cooley最近指出，他在第1次直視下進行室壁瘤切除已35年，修復室壁瘤約2500例之後，也改進了室壁瘤切除手術方法，即經室內縫合和修補術，這一方法與Jatene和Dor的手術原則相同（即注意恢復左室幾何形態和功能），在技術操作上Cooley並主張將剩餘瘤壁覆蓋於補片上，這有利於止血和加固修復。
8 適應症
室壁瘤出現症狀應及時進行手術治療，無症狀的室壁瘤不需要手術。外科手術的指徵是：
1.心絞痛 是切除室壁瘤一個最常見指徵。室壁瘤切除後，心腔容積縮小，因而室壁張力和氧需下降，進而使心絞痛得到解除。
2.充血性心力衰竭 切除無收縮和出現反常搏動的室壁瘤可降低心腔容積和舒張終末壓，提高剩餘心肌的收縮效應，從而改善心臟做功。
3.反覆發作的室性心律失常 對這類病例手術是一個重要的選擇。特別是電生理標測技術臨牀應用後，手術治療病例正在增加。
4.體循環栓塞 雖50%的室壁瘤病例有血栓形成，體循環栓塞率發生不高，但仍是手術治療的指徵，假如附壁血栓發生了感染性心內膜炎，對手術移去這類敗血症的感染源，更應抱積極態度。
5.假性室壁瘤，破裂機會大，必須考慮儘早手術切除。
室壁瘤手術最好在心肌梗死3個月後進行，因爲3個月內手術病死率較高。此外，在等待過程中可允許缺血的室壁心肌功能改善和梗死心肌瘢痕形成。瘢痕可幫助確定室壁瘤境界和提供更好的修復縫合條件，然而在很多情況下，室壁瘤的手術常被迫在心肌梗死後3個月內進行，病死率也是可以接受的。
大約1/4的病例可以做單純室壁瘤切除，剩餘3/4的病例往往需要同時進行心肌再血管化。心尖部室壁瘤，冠狀動脈造影時往往見前降支變直，管腔窄小，分支很少，特別當這類血管有間隔支發出，在這個區域同時做旁路移植手術是有價值的，可以保證室間隔的血運和改善其功能。
9 禁忌症
手術病例的選擇不僅應根據病人的症狀，還必須依靠心血管造影的發現和心功能狀態來判定，有以下情況者，不宜進行手術：
1.室壁瘤佔據左室遊離壁50%以上，切除後剩下有收縮力的心肌太少。
3.功能性室壁瘤，無論是功能障礙性室壁瘤（dyskinetic aneurysm）或失功能性室壁瘤（akinetic aneurysm）一般均不宜手術切除。僅從左室造影對這類功能性室壁瘤或室壁運動障礙有時不易確定。Mangschau提出可應用放射性核素行左室心肌顯像來作區別。
左室室壁瘤切除病例中大約一半病人伴有冠狀動脈左前降支狹窄；另有報道伴多支血管病變者約佔2/3，其中左前降支受累率爲98%，83%管腔完全閉塞；右冠和迴旋支或分支受累者各佔75%左右。由此提示室壁瘤切除時必須同時作好冠狀動脈旁路移植的手術準備。
10 術前準備
滿意的冠狀動脈造影和左心室造影是決定手術方案的先決條件。術前除按一般體外循環心臟直視手術常規準備外，尚需重點注意以下幾點：
1.認真閱讀冠狀動脈造影，明確梗阻部位，程度和範圍，預計移植血管橋支數和確定手術方案。
2.正確估計心肺功能，若左室射血分數＜30%，左室舒張終末壓＞20mmHg或左室舒張末期容積＞103ml/㎡，提示左心功能明顯受損，對這類病人術前應先行藥物治療，儘量改善心肌供血及增加心功能儲備。另外，對缺血性心肌病術前還應進行正電子發射心肌斷層掃描檢查，瞭解缺血區存活心肌情況，對手術、術後治療和預後的判斷有指導意義。
3.注意檢查頸動脈有無狹窄。對伴頸動脈狹窄者，應考慮同期或分期手術，以防止腦血管併發症。
4.對高脂血症病人，應給與低脂飲食和抗高血脂藥物治療。有高血壓者需應用藥物將血壓降至正常範圍。有糖尿病者，術前要用藥物控制後始可手術。
5.手術前應充分鎮痛、鎮靜，防止情緒緊張誘發心絞痛，給擴冠藥預防冠狀動脈痙攣。β阻滯劑可降低心肌氧耗量和減輕心絞痛，對不穩定型心絞痛者可持續應用到術前。
12 手術步驟
1.常規建立體外循環，手術在冠狀動脈灌注冷心臟停搏液及以髒局部深低溫停搏下進行。不少病例左室壁和心包可能有粘連，在阻閉升主動脈和心臟停搏前不要分離，以防止血栓脫落進入升主動脈。
心臟停搏後，先試將心包與室壁瘤粘連分開。若粘連緻密，不必勉強分離，可直切開粘連的瘤壁。偶爾可遇上假性室壁瘤，局部心包構成室壁瘤壁，在這種情況下，心包和室壁瘤也可考慮一同切除。
2.室壁瘤切除和清除附壁血栓
（1）首先必須正確判定室壁瘤範圍：術中識別一個大而薄的，有反常搏動的室壁瘤是很容易的，對可疑者宜待體外循環開始後再進一步探查，體外循環下當心腔內血液排空後，一般情況下左室壁塌陷的部位就是需要手術切除的室壁瘤部分。在確定瘤壁境界有困難時，可在心包遊離後於瘤壁上距前降支3～4cm先做一個縱行切口，牽開切口緣，從心腔內外來區別室壁瘤邊界和確定切除室壁瘤的範圍。有兩種徵象可作爲室壁瘤切除範圍的參考，真性解剖性室壁瘤的壁爲菲薄的瘢痕組織，從心腔探查無肌小梁；另一種徵象是開放主動脈阻閉鉗時，有活力的心肌會有血液供應，應予以保留。然有經驗醫生一般從視診和捫診上就可以決定室壁瘤切除的範圍。
假如很小的室壁瘤，無附壁血栓。則不必切開室壁瘤，可應用2-0無創縫線做雙層間斷褥式縫合縫閉瘤頸，縫線外方均用滌綸墊條加固，瘤體不切除，又稱摺疊縫合術（plication）。目前臨牀很少應用，因難以排除附壁血栓。
（2）清除附壁血栓：瘤壁切開後，假如左室腔內有附壁血栓，在遊離血栓過程中應將一塊紗布置於左室腔底部，堵住主動脈瓣口和二尖瓣口，從室壁瘤心內膜面和小梁間剝離機化或未機化血栓，注意防止血栓或組織殘渣掉入主動脈或左心房內。遊離血栓操作完畢後，立即將紗布取出，充分沖洗心腔和吸除血栓碎片（圖6.47.2.1-1）。
（3）修剪切口兩側的室壁瘤組織，室壁瘤切緣應留下約1cm瘢痕組織，備作縫合用。環繞在室壁瘤附近的心室內膜應同時予以切除並加冷凍，有助於消除室性心律失常。
（4）假如室壁瘤和心包粘連緊密無法分離時，在心臟停搏後可於室壁瘤距左室壁1cm處做一個切口，進入左室腔，然後沿室壁瘤邊緣將瘤壁連同粘連的心包組織一同切除。
（5）若室壁瘤部分位於前乳頭肌基底部，可於室壁瘤切除後關閉左心室前，用帶墊片縫線將切下或移位乳頭肌復位固定在左室壁上。
3.室壁瘤缺損縫合方法 常採用的是線形縫合法，即室壁瘤切除後，對室壁切口直接縫合。這個方法是1958年Cooley首先提出的，一直作爲“經典”方法沿用了30餘年。目前僅對直徑較小的室壁瘤（＜2cm）採用直接縫合法，這個方法最大問題是容易造成左室腔變形和功能下降。線形縫合有2種方法供選擇：
（1）室壁瘤切除後剩下切緣爲纖維組織，而且堅韌，可應用兩條長墊片加固，間斷褥式縫合，將室壁瘤兩側切緣對合。
（2）切口緣有較多肌肉組織，或切口較大，第1層可用間斷褥式縫合，切口兩側的縫線均穿過長條墊片，將室壁瘤切口縱向閉合，然後再做第2層連續縫合以達到止血作用（圖6.47.2.1-2）。
因爲左室壓力高，應用長條墊片加固方法能夠較好的防止切口撕裂和出血。其缺點是：線形縫合法對較大的室壁瘤常會導致左心室腔明顯縮小和變形，嚴重影響心室的充盈和心肌收縮效應；另外，切口縫合的張力較大，仍有縫線割裂切口和造成出血之虞，當前多限於對小的室壁瘤採用。
13 術中注意要點
1.切除瘤體瘢痕組織時，注意保留左前降支血管，並儘可能同時進行冠狀動脈旁路移植術，以改善缺血心肌供血。
2.謹防損傷前外乳頭肌，切口最好離開乳頭肌根部2～3cm，以免影響其功能。
3.切除範圍不應超過左室壁的30%～40%，過大範圍的切除會導致更高的病死率。
4.室壁瘤周圍帶有可能是由纖維組織、壞死心肌和存活心肌相互交錯組成，在這些組織中的電生理傳導和反拗期都不同，因而容易引起室性心律失常。對伴有反覆發作的室性心律失常病例，應同時考慮進行心內膜環切術。
5.當前降支環繞心尖形成一個襻並灌注下壁時，一旦前降支閉塞可造成一個長而狹窄的梗死區，前壁和下壁均可能有室壁瘤形成，此時，必須分別切除這兩個區域的室壁瘤，做成角的線形縫合，再造心尖。
14 術後處理
應強調的是，這類病人年齡都比較大，有動脈硬化，心肺功能也較差，所以要特別注意：
1.維持循環穩定 循環不穩定，特別是低血壓或高血壓未及時糾正，容易引起圍術期心肌梗死，所以術後首先應嚴密監測動脈壓，中心靜脈壓和左房壓。對血壓過低，要及時處理；藥物難以控制的低心排應儘早作主動脈內球囊反搏支持。有一部分手術後早期出現高血壓的病例，若處理不及時可導致高血壓腦病、出血、甚至心肌梗死，應及時應用血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油，並給予適當鎮靜。
2.預防心律失常 冠狀動脈旁路移植術後，室性心律失常發生率可高達36%，可能是心肌缺血，低血鉀，酸中毒和心肌再灌注損傷的後果。術後應及時進行血氣及血液電解質的監測，特別要注意糾正低血鉀。對多發性室性早搏及時給予利多卡因；術中安置臨時心肌起搏電極，提高心動過緩病人起搏節律（比自身心律快15～25次/min）也是一個防治室性心律失常的重要措施。
3.充分給氧改善肺功能 肺功能衰竭是導致術後早期死亡的一個重要原因，而且這類病人在術前往往就有不同程度老年性慢性支氣管炎或通氣功能障礙，所以應特別注意對呼吸功能監護和支持。回監護室後，立即牀旁攝片，以觀察氣管插管深度，有無肺不張，胸腔積液或氣胸。術後一般輔助呼吸8～12h，以減輕心臟做功和提高氧供。待循環穩定，血氣正常，肌力恢復後方可脫離呼吸機。72h內不能脫機者，應考慮氣管切開和繼續進行人工通氣。