5 概述
乳糜尿是由於淋巴系統病變導致淋巴液迴流障礙，引起淋巴管內壓力增高，使淋巴管與泌尿道之間形成通道，淋巴管內的乳糜液流入泌尿道，從尿中排出，尿呈乳白色或奶酪樣稱乳糜尿，由於乳糜尿常伴有血尿，稱爲乳糜血尿。
乳糜尿可分爲寄生蟲性和非寄生蟲性兩類。寄生蟲性乳糜尿常由絲蟲病所引起，國內大多數由斑氏絲蟲感染所致。斑氏絲蟲侵入人體後，寄生於人體深部淋巴系統（腹膜後及盆腔淋巴系統），成蟲的機械性損傷和炎症性損傷，破壞了乳糜池及腰、腸總淋巴幹附近中心部位的淋巴管壁及瓣膜，這些病理變化影響淋巴管彈性及淋巴液流速，喪失有效控制淋巴管內壓力及淋巴液向心流動，使淋巴引流遲緩、瀦留，管內壓力增加，反流墜積，造成淋巴乳糜液的動力學改變，反流進入腎淋巴管，經腎乳頭附近破裂口流出與尿液混合，形成乳糜尿。因腎盞穹隆最爲脆弱，腎實質淋巴受周圍組織支持最少，因此腎盂淋巴瘻最常見。除絲蟲外，包蟲、瘧原蟲、鉤蟲、滴蟲亦可引起乳糜尿。非寄生蟲性疾病如腫瘤壓迫、結核、胸腹創傷、手術損傷、先天性或原發性淋巴系統疾病也可引起乳糜尿。
乳糜尿發作期間膀胱鏡檢查可見到乳糜液自輸尿管口噴出，可分別收集兩側腎盂尿行乙醚試驗，逆行腎盂造影可見到腎盂淋巴迴流徵。淋巴造影是診斷乳糜尿的重要手段，能顯示病變範圍及是否有淋巴瘻存在，有助於選擇手術治療方法，有利於觀察淋巴結病理變化情況。值得提出的是，國內淋巴造影結果發現胸導管、乳糜池、腰髂淋巴管未見梗阻，臨牀上行腎蒂淋巴管結紮並不導致對側乳糜尿的發生或加重，否定了絲蟲病乳糜尿的淋巴管阻塞學說。
乳糜尿的治療，早期病例，症狀不嚴重者，可用非手術治療，包括臥牀休息，忌脂肪含量高的食物，服用中藥、抗絲蟲藥及消炎藥物及1%～2%硝酸銀溶液腎盂灌洗等，有一定療效，但易復發。對嚴重病例，經非手術治療無效者則可採用手術治療，常用的手術方法有腎蒂淋巴管結紮術、精索淋巴管-靜脈吻合術、腹股溝淋巴結-腹壁淺靜脈吻合術等。在外科手術前宜行淋巴管造影檢查，藉以決定手術方案。
精索淋巴管-靜脈吻合術是一種淋巴靜脈內引流手術。其理論依據是乳糜尿病人由於胸導管或腹主動脈旁淋巴系統梗阻，因此梗阻部位以下淋巴管內壓力增加，並發生淋巴管擴張，相互溝通。精索淋巴管-靜脈吻合術使擴張高壓的淋巴管內的乳糜液經精索淋巴管流入精索靜脈內，減輕腹膜後淋巴液淤積，這樣腎或輸尿管之淋巴管壓力降低，促進原來存在的淋巴瘻閉合，乳糜尿得以消失。這一手術具有簡便、痛苦小的優點。但近年來對乳糜尿的發病機制研究表明，乳糜尿是由於淋巴動力學改變所致，而不是淋巴管梗阻所致。似乎淋巴管-靜脈分流術不甚符合乳糜尿的淋巴動力學改變學說。但臨牀上效果還是比較滿意的。精索的解剖見下圖（圖7.2.10.2-1）。
10 手術步驟
10.1 1.切口
在腹股溝管區做切口，切口自內環口至外環口（圖7.2.10.2-2）。因左右淋巴管在髂血管水平相互溝通，可選任何一側腹股溝切口。但最好選擇乳糜尿同側，可縮短淋巴管減壓徑路。
10.2 2.顯露
切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，顯露精索，並遊離精索（圖7.2.10.2-3）。
10.3 3.淋巴管染色
在睾丸內或精索下位淺層注入亞甲藍及1%普魯卡因混合液0.5～1.5ml，2～3min後精索淋巴管染成藍色。一般每側精索內有4～8根淋巴管，在乳糜尿病人常可見到2～3根粗大的淋巴管。
10.4 4.遊離淋巴管及靜脈
在手術顯微鏡下用微血管器械遊離2根較粗的淋巴管1～2cm及2根相同口徑的精索靜脈。
10.5 5.精索淋巴管-靜脈吻合
用遊離後的2根精索淋巴管及靜脈用血管夾夾閉後切斷，遠心端用絲線結紮，向心端用肝素等滲鹽水沖洗後，精索淋巴管與靜脈作端端吻合。若精索淋巴管與靜脈口徑相距過大，宜作端側吻合。吻合線用9-0～11-0無創傷縫線，先穿靜脈壁，再穿淋巴管壁。第1針縫合後壁，第2針吻合前壁，輕輕牽拉兩線，左右壁各縫1針，吻合後鬆開血管夾，檢查有無滲血或漏血，近端靜脈有無充盈感或蠕動感。