3 發佈通知
關於印發非侵襲性胸腺瘤等外科9個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕154號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了非侵襲性胸腺瘤、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、肺良性腫瘤、自發性氣胸、肋骨骨折合併血氣胸、腎癌、睾丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等縣級醫院9個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科9個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎癌（ICD-10：C64）
行開放腎癌根治術 （ICD-9-CM-3:55.5101）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-泌尿外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2009版）》（人民衛生出版社）。
1.病史。
2.體格檢查。
3.實驗室檢查及影像學檢查，包括尿常規尤其是尿有形成分分析等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-泌尿外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2009版）》（人民衛生出版社）。
1.適合行開放腎癌根治術。
2.能夠耐受手術。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤12天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C64腎癌疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤3天。
1.術前必須檢查的項目：
（1）血常規、尿常規；
2.根據患者病情，可考慮選擇的檢查項目：腎MRI、腫瘤標誌物測定、超聲心動圖、心功能測定、肺功能、血氣分析、放射性核素腎功能檢查、放射性核素骨掃描等。
4.1.7 （七）抗菌藥物選擇與使用時間。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，環丙沙星；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院≤3天。
2.手術方式：開放腎癌根治術。
3.術中用藥：麻醉用藥等。
4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤9天。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中、術後出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診和治療，導致住院時間延長、費用增加。
3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。
4.腎癌合併瘤栓的診治不進入本路徑。
4.1.12 （十二）參考費用標準：6000-10000元。
4.2 二、腎癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎癌（ICD-10：C64）
行開放腎癌根治術（ICD-9-CM-3：55.5101）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤12天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天（術前日） | 住院第3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 完成病歷及上級醫師查房 □ 完成醫囑 | □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等 | □ 術前預防使用抗菌藥物 □ 實施手術 □ 術後標本送病理 □ 完成術後病程記錄及手術記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 泌尿外科疾病護理常規 □ 三級護理 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 泌尿系超聲 □ 腎CT平掃+增強 | 臨時醫囑： □ 術前醫囑： □ 常規準備明日在 □ 全麻和/或硬膜外麻醉 ◎開放腎癌根治術 □ 術前禁食水 □ 抗菌藥物皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 必要時留置胃管 | 長期醫囑： □ 開放腎癌根治術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食 □ 6小時後恢復部分基礎用藥（心腦血管藥） □ 留置尿管並接無菌袋 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 □ 必要時用抑酸劑 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 術前常規準備及注意事項 | □ 麻醉後護理指導及病情觀察 □ 術後引流管護理指導 □ 術後生活指導 □ 術後活動指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （術後第1天） | 住院第5天 （術後第2天） | 住院第6天 （術後第3天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 觀察引流量 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 觀察切口情況 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 □ 更換敷料 □ 必要時用抑酸劑 | 長期醫囑： □ 二級護理 臨時醫囑： □ 輸液 □ 酌情使用抗菌藥物 □ 必要時用抑酸劑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流食 □ 拔尿管 □ 恢復其他基礎用藥 臨時醫囑： □ 輸液 |
主要 護理 工作 | □ 術後病情觀察 □ 麻醉後飲食原則 □ 術後生活指導 □ 術後活動指導 | □ 術後病情觀察 □ 術後飲食指導 □ 術後活動指導 □ 觀察拔尿管後排尿情況 □ 用藥指導 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 觀察拔尿管後排尿情況 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第4天） | 住院第8-11天 （術後第5-7天） | 住院第12天 （術後第8天，出院日） |
主要 診療 工作 | □ 觀察病情 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 觀察傷口情況 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 出院 □ 完成出院病程記錄 □ 病理結果出來後告知患者 □ 根據病理結果決定是否輔助治療 □ 定期複查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 酌情複查化驗項目 | 長期醫囑： □ 傷口拆線（術後第7天） 臨時醫囑： □ 複查腎功能 | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 出院帶藥：基礎藥 |
主要 護理 工作 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 | □ 指導辦理出院手續 □ 出院帶藥指導 □ 遵醫囑按時複查 |
病情 情況 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
表單下載：腎癌臨牀路徑表單.doc
