燒傷後急性腎功能衰竭

1 拼音

shāo shāng hòu jí xìng shèn gōng néng shuāi jié

2 概述

燒傷後低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現少尿甚至無尿。

3 診斷

1、少尿

補足血容量及水分後仍少尿，少尿應鑑別腎前性及腎後性。

2、尿比重低

固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮細胞碎片、紅細胞和白細胞。

3、氮質血癥

尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

4、自由水清除率的測定

自由水清除率正常值是負值，越接近零值，說明腎功能損害越嚴重。自由水清除率比血液化學測定（BUN，Cr）敏感，有助於早期診斷。

5、濾過鈉排泄分數FE_Na

腎功不全爲功能性改變時，腎小管能大量地重吸收鈉離子，FE_Na減少；而腎小管器質性改變時，對鈉離子的重吸收能力明顯下降，FE_Na增大，因而可通過FE_Na來推測腎小管對鈉重吸入的能力，從而判斷腎功不全的性質和程度，其計算公式爲：

注：U_Na尿鈉（mmol）；Pna血鈉（mmol）；

C_r肌酐清除率；P_Cr血肌酐（mg/dl）；

V尿量（L）；GFR腎小球濾過率；

U_Cr尿肌酐（mg/dl）；

FE_Na正常值1～3。

FE_Na＜1提示腎功能不全爲腎前性或功能性的。FE_Na＞3提示急性腎小管損害，腎功不全爲腎性的或器質性的。

4 治療措施

1、積極有效的抗休克、抗感染和創面處理

是防止發生急性腎衰的關鍵。早期切除壞死組織同時覆蓋創面，可避免黴素釋放和感染。

2、能量供應

燒傷後急性腎衰每日需供應5000KCal熱量，必須通過口服聯合靜脈供給營養的方法來達到。爲減少液體入量，可應用濃縮的高熱量靜脈營養。對急性腎衰患者使用一定量的必需氨基酸並不會使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及熱量供應，促使利用內源性尿素，以減少內源性蛋白質的分解，使血尿素氮下降，財時也降低血鉀，但對肌酐清除率明顯下降的病人，應適當控制蛋白質的供應量。

3、控制液體入量

在治療過程中要嚴防輸液過多，每天測體重，準確估計病人的液體入量。

成人燒傷合併ARF的液體需要量=500ml+24小時尿量+胃腸丟失量+體表蒸發失水量+額外失水量。

額外丟失量包括氣管切開失水量1000ml、使用熱吹風時增加的失水量2000～3000ml。

4、透析治療

常用的有腹膜透析和血液透析兩種方法。腹膜透析方法簡便，使用高滲透析液較易控制體液過多，不必限制飲食。但腹膜透析時間長，不便於翻身和創面處理；白蛋白和氨基酸丟失較多；易併發腹腔和胸腔的感染。

血液透析需要作動靜脈瘻手術；血液通過透析器時必須進行肝素化，操作相對複雜些，但血液透析每次透析時間短有利於創面處理，無腹腔和胸腔感染的危險，而且血液透析效果好，速度快。

透析的指徵：①血清鉀高於6.5mEq/L；②水中毒、充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫；③血尿素氮大於100mg/dl或每日上升30mg/dl；④進行性酸中毒，CO₂-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。

5 病因學

1、休克

燒傷後低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現少尿甚至無尿。

2、毒性物質

嚴重的深度燒傷及敗血症時產生有毒物質，包括遊離的血紅蛋白、肌紅蛋白、細菌黴素均可直接或單位地加重腎損害。

3、抗生素

氨基糖甙類抗生素、多粘菌素B、磺胺類藥物對腎臟有黴性反應。

4、其他原因

嚴重腹瀉、熱風療法及應激性糖尿病等原因造成的脫水未及時糾正。休克期血容量補足前大劑量應用血管收縮劑或利尿可預發腎功不全。老年病人及傷前有腎臟病患者容量發生腎衰。