7 疾病概述
脈絡叢乳頭狀瘤（papilloma of choriod plexus papillomas，PCP）源於腦室脈絡叢上皮細胞，與室管膜瘤具有相同的胚胎起源，佔顱內腫瘤的0.4％～0.6%，佔兒童腦瘤的2%～5%［1-4］。脈絡叢乳頭狀瘤較少見，僅佔腦腫瘤的0.5%～1%，佔神經上皮腫瘤的1.7%～2.0%,男性多於女性，男女之比爲1.6∶1。除頭痛、噁心、嘔吐等症狀外，患者早期可有癲癇發作(18%)，以後可表現爲易激惹(33%)、精神不適(33%)及視物模糊(18%)等。
8 疾病描述
脈絡叢乳頭狀瘤（papilloma of choriod plexus papillomas，PCP）源於腦室脈絡叢上皮細胞，與室管膜瘤具有相同的胚胎起源，佔顱內腫瘤的0.4％～0.6%，佔兒童腦瘤的2%～5%［1-4］。PCP多見於腦室內，有沿腦脊液種植轉移的趨勢。80%～90%的PCP爲良性，腫瘤細胞與正常脈絡叢細胞相似，以單層立方形或矮柱狀細胞包繞富含血管的結締組織形成規則乳頭結構，膨脹性生長，與周圍組織分界清楚，手術切除徹底，預後好；10％～20%的PCP屬間變型（papillomas of anaplastic choriod plexus,PACP），多見於兒童側腦室和*第4腦室，腫瘤細胞增生活躍，具有不同程度的惡性細胞特徵，正常規則的乳頭結構消失，浸潤性生長，常侵犯鄰近腦實質，有更高腦脊液種植轉移率，手術切除率低，預後差。
9 症狀體徵
脈絡叢乳頭狀瘤主要表現爲腦積水而產生的顱高壓症狀。這主要由於腫瘤過多地分泌腦脊液，阻塞腦脊液循環，或是由於腫瘤出血引起蛛網膜下腔粘連所致。病程長短不一，平均1.5 年左右，2 歲以內患兒病程約2 個月，2歲以上可達6 個月。可以有顱內壓增高和侷限性神經損害兩大類表現。除頭痛、噁心、嘔吐等症狀外，患者早期可有癲癇發作(18%)，以後可表現爲易激惹(33%)、精神不適(33%)及視物模糊(18%)等，但局竈症狀常不明顯。25%的患者可有淡漠，甚至意識改變，出現急性顱內壓增高表現。
1.腦積水與顱內壓增高 大部分病人伴有腦積水，其原因包括腦腫瘤的所在位置直接梗阻腦脊液循環所致的梗阻性腦積水以及腦脊液的生成與吸收紊亂造成的交通性腦積水兩種情況，脈絡叢乳突狀瘤病人臨牀所常見的顱內壓增高徵與腦積水的發生有直接關係，當然，腫瘤的佔位效應亦是顱內壓增高的重要原因。嬰幼兒顱內壓增高表現爲頭顱的增大和前囟張力的增高，精神淡漠，嗜睡或易激惹。在較大的兒童及成人則可表現爲頭疼、嘔吐、及視盤水腫，甚至可出現陣發性昏迷。重度腦積水使皮質抑制功能降低或腫瘤直接影響均可導致癲癇發作。
2.侷限性神經系統損害 侷限性神經系統損害的表現因腫瘤所在的部位而異。腫瘤生長在側腦室者半數有對側輕度錐體束徵；位於第叄腦室後部者表現爲雙眼上視困難；位於後顱凹者表現爲走路不穩、眼球震顫及共濟運動障礙等。個別位於側腦室者可表現爲頭部包塊。本病臨牀上可見有自發性蛛網膜下腔出血的病史。腫瘤多位於腦室內，有的可移動，故有些病人表現爲頭疼突然加劇或緩解。少數有強迫頭位，這可能因腫瘤移動後突然梗阻了腦脊液循環通路所致。
11 病理生理
脈絡叢乳頭狀瘤多沿腦室內生長，一般體積不大，形如菜花，結節樣生長，暗紅色，表面呈不規則的乳頭樣突起，與腫瘤周圍腦組織邊界清楚。腫瘤表面呈細小的乳突狀或顆粒狀，亦有人稱爲桑椹狀。切面粗糙且組織易於脫落，質地較脆，很少發生囊變和出血壞死。亦可見到細小的鈣化顆粒。光鏡下腫瘤細胞分化良好，形態如正常脈絡叢組織，表現爲在基底層間質上整齊排列的單層矩狀或柱狀上皮細胞，常常以假復層的排列方式排列在疏鬆結締組織的軸心周圍，形成細小的乳突狀結構，乳突中心有豐富的血管，乳突的軸心往往可見到有球形的鈣質沉着，稱爲鈣化小體。很少見到腫瘤細胞的核分裂象。間質由小血管和結締組織構成，此爲與乳頭狀室管膜瘤相鑑別的要點。部分腫瘤有纖毛與生毛體。免疫組化染色發現脈絡叢乳頭狀瘤中GFAP、S100、細胞角質素及transthyretin 呈陽性反應。其中transthyretin 被認爲與脈絡叢乳頭狀瘤具有相對特異性。在少數屍檢病例中，可發現有脈絡叢乳頭狀瘤在軟腦脊膜上種植，但此類病例往往無播散症狀。脈絡叢肥大由Davis 於1924 年提出，主要表現爲雙側側腦室內脈絡叢增大，伴有先天性腦積水。與雙側側腦室脈絡叢乳頭狀瘤不同，雖然脈絡叢組織過度分泌腦脊液，但組織學未見腫瘤改變。電鏡觀察下可見腫瘤細胞呈單層柱狀，排列成乳突狀，有明顯的頂端至基底的方向性，瘤細胞表面富有生長旺盛的微絨毛，頂端聯結以連接複合體——閉鎖小帶和橋粒，側面細胞膜呈交指狀態，基底面平滑，附着於基膜上。纖毛混雜於微絨毛之間，胞質內可見成簇的基體，偶見橫紋的小根，胞質電子密度不一，從而可呈現明暗細胞相問，可見大量線粒體和豐富的糖原，糖原和纖毛在嬰兒脈絡叢乳突狀瘤尤爲突出，成年和老年則無此特徵。一般沒有胞質絲，偶爾胞質絲突出，向室管膜細胞分化。膠質絲隨正常脈絡叢的老化而表現突出，此亦爲老年脈絡叢乳突狀瘤的特徵。胞核呈圓形或多邊形，位於細胞中心。乳突中心的血管內皮細胞爲開窗性，具有濾過功能，此爲腫瘤過量產生腦脊液的超微結構證據。
惡性脈絡叢乳突狀瘤佔總數的10%～20%，呈浸潤性生長，有侷限性壞死，組織學上可以見到腫瘤細胞的異形性，瘤細胞出現大量的核分裂象。儘管腫瘤呈現惡性的組織學表現，但大多數仍保持其乳突狀結構特點。電鏡觀察除保留良性脈絡叢乳突狀瘤的某些特徵外，尚可出現一系列間變性改變，瘤細胞呈片狀排列，失去乳突狀和方向性排列，細胞間連接發育不良，細胞器少但多聚核糖體大量出現，微絨毛發育不良，纖毛極爲罕見，核漿比例增大，核染色質呈細顆粒狀均勻分佈，核分裂象常見。脈絡叢乳突狀瘤約有10%發生惡性變，可稱之爲脈絡叢乳突狀癌。
12 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現及輔助檢查資料，一般可以做出明確診斷。
實驗室檢查：腰椎穿刺可見脈絡叢乳突狀瘤的腦脊液蛋白含量明顯升高，有的甚至外觀呈黃色，所有梗阻性腦積水均有顱內壓增高。
其他輔助檢查：
1.X 線平片 部分病人頭顱X 線平片表現爲顱內壓增高徵，顱縫增寬、顱面比例失常、顱蓋呈“銀線”徵等，在成人指壓痕增多，兒童爲顱縫分離，15%～20%可見病理性鈣化，側腦室腫瘤鈣化較正常脈絡叢鈣化增大多爲單側。
2.腦血管造影 腦血管造影示較深的腫瘤染色，並可顯示來自正常脈絡叢的增粗的腫瘤供血動脈，位於叄角區內的側腦室腫瘤常爲外側脈絡膜後動脈，第四腦室內腫瘤常爲小腦後下動脈的分支，而第叄腦室脈絡叢乳頭狀瘤爲內側脈絡膜後動脈。
3.CT 檢查 腫瘤在CT 平掃時腦室明顯增大，內有高密度影，增強掃描呈均勻強化，邊緣清楚而不規則，可見病理性鈣化，有時可見蛛網膜下腔出血。腫瘤多爲單側，極少爲雙側，位於側腦室內者以叄角區居多，位於後顱凹者多伴有幕上腦積水。除脈絡叢乳突狀瘤外，腫瘤多侷限於腦室內，無明顯中線結構移位。
4.MRI 檢查 腫瘤的MRI 表現在T1 加權像中呈低信號，較腦實質信號低但較腦脊液信號高；在T2 加權像中呈高信號，與腦脊液分界清楚而腫瘤輪廓不規則，有些可見局竈出血、鈣化與血管流空影，腫瘤有顯着的對比增強並有腦積水。
14 治療方案
全切腫瘤是治癒脈絡叢乳頭狀瘤的惟一療法。開顱前可行腦脊液外引流，以降低顱內壓和減少對腦組織的牽拉損傷。由於腫瘤血供較豐富，供血多來自與脈絡膜前動脈(側室內者)、脈絡膜後內側或後外側動脈(叄腦室內者)、小腦後下動脈(四腦室者)等，有時腫瘤血管出血電凝較困難，因此應儘量避免分塊腫瘤切除。宜找出腫瘤血管蒂，電凝後離斷，爭取完整切除腫瘤。對發生在第四腦室的脈絡叢乳突狀瘤應後顱凹正中開顱；突向腦橋小腦角者可做患側耳後鉤形切口，行單側枕部骨窗開顱。叄腦室內腫瘤，腫瘤的蒂部多位於後上部的丘腦中間塊或松果體隱窩處，採取胼胝體-透明隔-穹隆間入路進入叄腦室有明顯優勢，可以直接從上部暴露處理腫瘤蒂，然後將腫瘤向前面翻轉完整切除。側腦室腫瘤血供多來自於腫瘤底部的脈絡膜前動脈，可應用顳頂皮骨瓣開顱，在顳枕交界角回處皮質直切口進入側室叄角區，輕牽開皮質後先處理腫瘤底部的供血動脈，再分塊切除腫瘤；但近年來有人認爲此入路易損傷顳葉深部視放射和語言中樞，建議採用頂上小葉或頂間溝切開進入側室。在兒童期，由於代償能力強、皮質小直切口、術中牽拉輕微，可以減少顳枕入路術後失語和偏盲的發生，若瘤體過大，不必強求完整切除以防止損傷深部結構。切除腫瘤前注意阻斷供血動脈以利於手術中減少出血，對於未能完全切除腫瘤而不能緩解腦積水者，應當作分流手術，如爲脈絡叢乳突狀癌術後應予放射治療。術中出血是手術切除面臨的主要問題，有學者建議術前採用導管技術行供血動脈栓塞，但因供血動脈走行較長且迂曲，使得選擇困難，也有人建議採用術前放射治療或化療來減少腫瘤供血。對於未完全切除脈絡叢乳突狀瘤應行局部放射治療，對降低複發率、延長生存期有效，全腦或腦脊髓放療比起局部放療並沒有顯着差異；對有復發徵象或惡性變者也應做放射治療。
16 預後及預防
預後：由於脈絡叢乳突狀瘤血供豐富、位置深在且比鄰重要結構，早期手術全切困難，病死率高達16%～31%(1952～1978)，近年隨着顯微手術的開展，病死率明顯下降，低於1%。本病系良性腫瘤，全切除後會獲得良好效果，隨着顯微神經外科技術手段的進步，手術的死亡率可控制在1%以下；而全切除腫瘤的病人不需放療常可獲得十分滿意的長期療效。近年隨着手術技術提高，全切術後5 年無復發存活率已達100%。腫瘤近全切除後複發率爲0%～7%。手術併發症發生率8%～9.5%。術後最常見的併發症爲腦室穿透引起的硬膜下積液，術後腦脊液分流術可增加硬膜下積液的發生率。
預防：無特殊。
17 流行病學
脈絡叢乳頭狀瘤較少見，僅佔腦腫瘤的0.5%～1%，佔神經上皮腫瘤的1.7%～2.0%,男性多於女性，男女之比爲1.6∶1。雖然腫瘤可見於各年齡組，但好發於兒童，佔兒童顱內腫瘤的1.8%～3%。約45%的脈絡叢乳頭狀瘤患者在1 歲內發病，74%在10 歲以內發病。1 歲以內腦瘤患兒中脈絡叢乳頭狀瘤佔12.8%～14%。本病的好發部位因年齡有所不同，在兒童多見於側腦室而在成人多位於第四腦室，腫瘤在側腦室者多位於叄角區，亦可發生在顳角、額角和體部。發生在後顱凹的脈絡叢乳突狀瘤除可見於第四腦室外側隱窩或第四腦室內外，亦可見於腦橋小腦角區,後者系腫瘤原發於第四腦室外側隱窩或第四腦室內，經過外側孔突向小腦角所致。發生在第叄腦室者少見。由於脈絡叢組織的胚胎殘餘異位發展，使得腫瘤偶爾發生在大腦凸面。兒童期腫瘤位於側腦室者佔總數的67%，第四腦室佔19%和第叄腦室內佔14%。