3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱前窩底腦膜瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。
用對象：行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.臨牀表現：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現，主要爲頭痛、噁心、嘔吐等；因額葉受損出現精神、智力症狀，主要表現爲記憶力障礙、反應遲鈍；嗅覺、視覺受損。
2.輔助檢查：頭顱MRI顯示顱內佔位性病變，基底位於顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強化，額葉底面和鞍區結構受壓。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.擬診斷爲顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療，手術方法是冠狀切口經額入路開顱腫瘤切除術。
2.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重的內科疾病者）， 要向患者或家屬仔細交待病情，如不同意手術，應履行簽字手續，並予以嚴密觀察。
3.對於嚴密觀察保守治療者，一旦出現顱內壓增高徵象，必要時予以急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；
（4）頭部MRI；
（5）顱底CT掃描；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4天。
2.手術方式：冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術。
3.手術內固定物：顱骨固定材料等。
4.1.9 （九）術後住院恢復10天。
1.必須複查的檢查項目：頭部MRI，視力視野，血常規，肝腎功能，血電解質。
2.術後用藥：抗癲癇藥物。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般狀態良好，飲食恢復。
3.複查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後繼發腦脊液鼻漏、顱內感染和神經血管損傷等，導致住院時間延長。
4.1.12 （十二）參考費用標準：15000-30000元。
4.2 二、顱前窩底腦膜瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）
行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集，體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 □ 完善術前準備 | □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果，進行術前討論, 明確診斷，決定術式，制定治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 頭顱MRI □ 顱底CT □ 必要時查心、肺功能 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術前禁食水 □ 通知家屬 臨時醫囑： □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 完成入院宣教 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前準備 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （手術當天） | 住院第5天 （術後第1天） | 住院第6天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 全麻下冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術 □ 完成手術記錄和術後記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 脫水治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 臨時醫囑： □ 換藥 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 □ 血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第9天 （術後第5天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病程記錄 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 □ 複查血常規 □ 預約頭顱MRI檢查 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： □ 血常規 □ 頭顱MRI檢查 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第10天 （術後第6天） | 住院第11天 （術後第7天） | 住院第12天 （術後第8天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化 □ 囑病人離牀活動 | □ 切口拆線 | □ 停用脫水藥物 □ 觀察神經系統體徵變化 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 拆線 □ 血常規 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 停用脫水藥物 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
