3 概述
髖關節是一杵臼關節，由髖臼和股骨頭組成，髖臼深而且大，能容納股骨頭的大部分，兩者互相密合，形成真空，能互相吸引。關節囊及周圍韌帶較堅強，肌羣強健，構成一個相當穩定的關節，脫位的發生率較低。因此只有強大的暴力纔會引起髖關節脫位。在車禍中，暴力往往是高速和高能量的，爲此多發性創傷並不少見。髖關節囊前壁有較強的髂股韌帶，內上壁有恥骨囊韌帶，後上壁有坐骨囊韌帶加強。但內下壁和後下壁缺乏韌帶，較爲薄弱，容易從這兩處發生脫位。不合並髖臼骨折的單純性髖關節脫位只有前、後兩種。臨牀上以後脫位最爲常見。
髖關節後脫位多由間接暴力引起。當髖關節屈曲90°時同時在內收內旋位，此時股骨頭已超越髖臼邊緣，不再牴觸髖臼骨面而抵在關節囊上。股骨頸前緣被髖臼前內緣擋住，形成以支點爲中心的橫杆，如外力繼續作用，薄弱的後關節囊壁即發生破裂。暴力來自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可發生後脫位。如坐在公共汽車上，髖、膝屈曲各90°並內收位（即一腿搭在另一腿上，即所謂二郎腿），骨盆固定暴力經膝部向後即可發生後脫位或者膝頂住前面靠背當猛裂剎車或撞車時暴力經軀幹骨盆推向前方也同樣可引起髖關節後脫位。若下肢內收較少，股骨頭撞擊髖臼後緣，可合併髖臼後脣撕裂骨折，或股骨頸骨折，撞擊或牽拉坐骨神經而產生神經挫傷。髖關節後脫位有4種類型：I型單純性後脫位不伴骨折；Ⅱ型後脫位伴有臼後緣小片骨折；Ⅲ型脫位伴有髖臼粉碎性骨折；Ⅳ型脫位伴有股骨頭下骨折。
8 髖關節後脫位的病因
髖關節後脫位多由於間接暴力所引起。大部分髖關節後脫位發生於交通事故。發生事故時，病人的體位處於屈膝及髖關節屈曲內收，股骨則有輕度的內旋，當膝部受到暴力時，股骨頭即從髖關節囊的後下部薄弱區脫出。
9 發病機制
髖關節後脫位多由間接暴力所引起。當髖關節屈曲、內收並內旋股骨干時，股骨頭的上外側已超越髖臼後緣，股骨頸前緣緊接髖臼前緣，形成了以此處爲支點的槓桿，當有強大暴力撞擊膝前方（如乘坐汽車一側大腿放在另一側大腿上，突然剎車，乘客膝部撞到前排椅背上等類似情況時），股骨幹則繼續內旋並內收，股骨頭因受槓桿作用而穿破關節囊後壁的薄弱區，脫出髖臼，形成脫位（圖1）。體育運動偶爾因人體的接觸而發生髖關節後脫位，如足球運動當“阻球”時，手、膝和髖輕度內收，突然一個暴力作用於骶骨或骨盆後方，即可引起髖關節後脫位。車輛交通事故造成的髖關節脫位，常見於擋泥板對膝或股骨的接觸碰撞產生，暴力通過這些解剖結構傳至髖關節，故此時膝或股骨損傷受到注意而忽略了髖關節脫位。由於髖關節後脫位伴有股骨幹骨折，漏診了髖脫位，而把近折段後脫位的內收看成爲股骨幹骨折的外展（圖2）。但詳細的臨牀檢查即可發現髖脫位的外旋畸形，而且X線照片則更能明確診斷。
10 髖關節後脫位的臨牀表現
髖關節後脫位有明確及相當嚴重的外傷史。由於前側的髂股韌帶保持完整，故使患肢產生屈曲、內收及內旋畸形（圖3）。如髂股韌帶同時斷裂（此種情況較少），則患肢外旋。患部疼痛，關節功能障礙，並有彈性固定。患肢縮短，在臀部可觸及上移的股骨頭，大粗隆在奈拉通（Nelaton）線上方。X線檢查可見股骨頭位於髖臼的外上方（圖4）。
分類：Thompson和Epstein將髖關節後脫位分爲5型
此外，引起髖關節脫位的損傷暴力都較強大，因此後脫位也可存在同側股骨的骨折、坐骨神經的損傷以及發生休克。狄納（Dehne）和依姆曼（Immermann）收集了42例同側股骨骨折和脫位。在42例中的17例直到損傷後4～6個月髖關節功能已呈不可逆性的喪失時，脫位才被發現。因此，在此類損傷病人治療時應儘量拍照X線片確定同側或對側骨折或脫位的情況。坐骨神經的損傷，常是一過性或不完全性的。奧弗蘭克（Aufranc）、諾敦（Narton）和洛夫（Row）觀察，髖關節後脫位的病人約有27%早有坐骨神經受累體徵。這些病人中的69%爲一過性，僅29%是持久性的不全性損傷。損傷以腓神經斷裂最多。脫位所致休克，應引起注意。以防遺漏診治。
11 髖關節後脫位的併發症
11.1 骨折
髖關節脫位可合併髖臼骨折或股骨頭骨折，偶有股骨幹骨折與髖脫位同時發生。
11.2 神經損傷
約有10%髖後脫位病人中，坐骨神經可能被向後、上方移位的股骨頭或髖臼骨折塊挫傷，而引起患側坐骨神經麻痹。脫位整復後，約3/4病例麻痹就逐漸恢復，如果髖脫位復位後麻痹沒有改善現象，且懷疑有一個大的或粉碎的髖臼緣骨折片在持續壓迫神經，則需儘早手術探查。
11.3 股骨頭缺血壞死
因髖關節脫位而不可避免發生的關節囊撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運，有10%～20%病例發生缺血壞死，在12個月左右於X線照片上可見到改變，已證實早期復位可縮短股骨頭血液循環受損時間，是預防股骨頭壞死最爲有效的方法。臨牀表現爲腹股溝持續不適感與髖內旋痛，運動受限，若採取措施無效，壞死繼續惡化，最後必然導致嚴重的創傷性關節炎。疼痛嚴重者應行關節融合及人工關節置換。
11.4 創傷性關節炎
此爲晚期合併症，這是缺血性壞死不可避免的結果。也可發生於髖脫位合併關節面骨折者，一般說，脫位整復後2～3年內患者應避免任何負重過多，以推遲或減輕創傷性關節炎發生。
11.5 再脫位
13 髖關節後脫位的診斷
1.有明顯外傷史、通常暴力很大，例如乘車時一腿搭在另一腿上，膝蓋頂住前座椅背，突然剎車時，膝部受撞擊而產生脫位，或高空操作觸電後摔下。
4.可以在臀部捫及脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯，向後上方達Nelaton線之上。
5.部分髖關節後脫位病例有坐骨神經傷表現，大都爲挫傷，2～3個月後會自行恢復，神經損傷原因爲股骨頭壓迫，持續受壓使神經出現不可逆病理變化。
14 髖關節後脫位的治療
新鮮髖關節後脫位，應立即施行手法復位，即使合併髖臼或股骨頭骨折者，亦應即刻整復，閉合復位僅可嘗試1或2次，一旦失敗，則應行切開復位，以防對股骨頭進一步損傷。
14.1 Ⅰ型後脫位
脫位急診來院，首先在急診室給予鎮靜及止痛劑，進行手法復位。如復位失敗，一般不要進行反覆嘗試，此時將病人推進手術室，全麻下再次行閉合復位，如果還不成功，則應行切開復位。造成閉合復位失敗原因：股骨頭穿出後關節囊形成釦眼，梨狀肌、閉孔肌及上、下孖肌嵌入，髖臼緣脣撕裂；髖臼骨軟骨碎塊和股骨頭骨折塊阻擋。脫位復位後應再拍骨盆正位像，觀察髖關節間隙與正常側是否一致，如果內側關節間隙增寬，提示關節內殘留有骨軟骨塊，必要時骨盆CT掃描進一步確診。對嵌在股骨頭和髖臼關節面之間的骨折碎塊可行手術清除。
14.1.1 （1）閉合復位方法
14.1.1.1 ①Allis手法復位（圖5）
患者仰臥於低平板牀上或地上，術者站在患髖側旁，一助手固定骨盆，術者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住膕窩，徐徐將患髖和膝屈曲至90°，以鬆弛髂股韌帶和髖部肌肉，然後用套在膕窩部的前臂沿股骨幹長軸用力持續向上牽引，同時用握踝部的手下壓小腿，並向內外旋轉股骨，以使股骨頭從撕裂關節囊裂隙中回至囊內，此時多可感到或聽到股骨頭納入髖臼時的彈響，畸形消失，然後伸直外展患肢，此手術成功的關鍵是手法輕柔、穩妥，以松解肌肉和減輕疼痛，如肌肉鬆弛不夠好，術者不能把股骨頭拉到髖臼附近，另一助手可用手將大粗隆向前下推，協助復位。
14.1.1.2 ②Bigelow手法復位（圖6）
病人仰臥位，助手置於雙側髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置於病人屈曲的膝關節下方，沿病人畸形方向縱向牽引，然後於持續牽引下，保持內收內旋位，屈髖90°或90°以上。然後外展、外旋、伸直髖關節，股骨頭進入髖臼內。即劃一“問號”的方法，左側爲正問號，右側爲反問號，此方法需十分穩妥，不可猛力，其槓桿作用有發生
股骨頸骨折的可能。
14.1.1.3 ③Stimson的重力復位法（圖7）
病人俯臥於手術檯上或車上，患肢下垂於桌邊外，操作者握住小腿使髖膝關節屈曲90°，一助手固定骨盆，屈曲的膝關節遠端，小腿後面施以縱向向下牽引，輕柔地內外旋股骨協助復位。
14.1.1.4 ④術後處理
單純髖關節後脫位的患者手法復位後，可用皮膚牽引固定，於輕度外展位置3～4周，即可扶雙柺下地活動，但2～3個月內患肢不負重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷，傷後每隔2個月拍髖X線片1次，在1年左右或以內證明股骨頭血運供給良好，無股骨頭壞死方可離拐，逐漸恢復正常活動。
已證實早期復位可縮短股骨頭血液循環受損時間，從而預防股骨頭壞死的最爲有效方法。在對128例脫位及骨折脫位的回顧中，Stenart和Milford發現脫位超過24h來複位的患者預後較差。在他們的報道中，缺血壞死在閉合復位者中佔15.5%，在切開復位者中佔40%，總的缺血壞死率爲21.2%。Brav在262例脫位和骨折-脫位的報道中，發現在損傷後12h內復位的髖關節中，缺血壞死的發生率爲17.6%，而在12h後復位的髖關節中，缺血壞死發生率則高達56.9%。Houguard和Thomsen報道，6h以內復位的髖關節中，缺血壞死發生率爲4%，而超過6h以上者高達58%。
14.1.2 （2）切開復位
凡手法未能復位者，應早期施行手術切開復位，手術以後切口爲宜（Kocher-Langebeck）。但術中從最初的筋膜切開直至顯露出坐骨神經，均需注意防止損傷坐骨神經。坐骨神經可能位於股骨頭前方，或者轉移至後方。股骨頭可能穿入外展肌羣，也可能位於短的外旋肌羣之間。在切口的起始段首先找出坐骨神經，然後再手法復位髖關節和剝離後關節囊過程中注意保護坐骨神經。另外術中遵循保護股骨頭殘留血液供應，如切斷梨狀肌和閉孔內肌時，保留其進入梨狀窩的附着部1cm；保留股方肌的完整性，避免損傷旋股內側動脈的終末支，防止干擾滑膜下支持帶血管，保留附着股骨頸的關節囊。清除血腫，撕裂的盂脣及骨軟骨碎片，顯露髖臼。最後術者用手指保護坐骨神經，用另一手引導股骨頭還納髖臼內，同時助手在屈髖屈膝90°位做縱向牽引。修復梨狀肌及閉孔內肌的附着部。術後處理同手法復位方法。
14.2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型後脫位
對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型後脫位，應儘快手法復位，因爲超過12h後，產生股骨頭缺血壞死可能性明顯增高。一旦股骨頭準確復位，對於有手術指徵的髖臼後緣骨折，可推遲5～10天再進行切開復位。此期間通過X線片檢查及骨盆CT像，進一步確定手術方案。
對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型後脫位合併髖臼緣骨折者，如骨折片很小、閉合復位良好者，術後牽引時間應延長至4～6周。骨折片復位不良者，系骨折塊被向後脫位股骨頭擠壓到臀肌肌腹之中，該骨塊不能通過關節牽拉而復位，或者後壁骨折超過一半以上關節面不穩定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脫位，關節內遺留有骨塊而引起非同心圓復位的骨折。則應採用髖關節後切口，手術取出，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型後脫位孤立大骨折塊可採用松質骨加壓螺絲釘固定；Ⅲ型後脫位的粉碎骨塊，應予切除，取髂骨植骨修復髖臼後壁，然後沿坐骨結節至髂骨外側應用重建鋼板和螺絲釘來固定（圖8）；對Ⅳ型後脫位合併臼底後柱骨折，可撬撥復位關節面，再行重建鋼板及螺絲釘固定。對合並有坐骨神經症狀者，應同時探查。手術愈早愈好，最好不超過3周。
14.3 Ⅴ型後脫位伴股骨頭骨折
髖關節後脫位伴有股骨頭骨折較爲少見，是脫位過程中，屈曲髖關節超過髖臼後緣時剪力損傷。股骨頭下方小骨折塊一般沒有軟組織附着，而大的骨折塊則常被圓韌帶連接在髖臼上。
14.4 陳舊性髖脫位
脫位超過3周爲陳舊性脫位。脫位超過3個月後軟組織的損傷已在畸形的情況下癒合：血腫在髖臼內及裂隙中已由肉芽變爲結實的纖維組織，關節囊的破口已癒合在股骨頸基部的周圍，股骨頭被大量瘢痕組織粘連，固定於異常位置，關節周圍的肌肉也發生攣縮。這些病理變化都足以阻止股骨頭的復位。同時因患肢長期不負重。骨質發生疏鬆，粗隆間和股骨頸部尤爲明顯，在手法整復時容易發生骨折。因此，過去對陳舊脫位多主張切開復位。近年來由於開展了中西醫結合療法，對於某些陳舊性脫位的病人進行了手法整復，而且獲得成功。
14.4.1 （1）手法整復
一般單純陳舊性脫位（不合並骨折及血腫骨化），時間在3個月以內者，可以先試行手法復位或先骨牽引而後手法復位。復位時，先充分活動關節，鬆解粘連，解除肌肉攣縮，待相對關節面之間的骨性阻擋完全消除後，始可進行復位。復位時，各方用力要協調適度，切忌配合不良，使用暴力，否則可能造成骨折。或血管神經損傷等嚴重合並症。若脫位時間已超過3個月，傷後曾經過反覆地粗暴地整復，關節周圍軟組織僵硬，關節活動範圍極少。老年人因脫位時間較長，骨質廢用萎縮，X線片上顯示關節周圍軟組織內有廣泛的骨化陰影，或合併骨折，血管、神經損傷的陳舊性脫位，就不要再試圖手法復位，而以手術切開整復或採用關節重建手術較爲適宜。方法：先做骨牽引，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面。復位要在充分麻醉下進行。復位前先對髖部進行充分的按摩和各方面的活動，以解脫瘢痕組織對股骨頭的粘連，使股骨頭的活動範圍增加到最大限度，才能進行復位。復位時忌用暴力，而以持續有力的牽引和推送股骨頭的方法爲好。
14.4.2 （2）切開復位
對於脫位時間過久、手法不能復位或合併有骨折的病人，應手術切開整復。對後脫位病人術前也必須採用2～3周的骨牽引（最好用脛骨結節骨牽引），將股骨頭逐漸拉到髖臼平面時，纔可施行手術切開整復，髖臼內的瘢痕組織必須完全清除。但注意不可損傷關節軟骨面。因脫位而造成的椎狀空隙已被瘢痕組織填充。這個空隙內的瘢痕組織也必須徹底清除，才能把股骨頭復位。在整復時應避免使用暴力。以防將髖臼緣壓扁，將股骨頭壓裂或引起股骨幹或股骨頸的骨折。術後應用石膏褲固定3周。其他處理與新鮮脫位相同。如手術時發現股骨頭關節面和髖臼關節面已有相當嚴重的破壞，則應考慮做關節融合術。