脊柱結核臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第１天

住院第２天

住院第３天

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    詳細瞭解既往抗結核藥物使用史

□    主管醫生查房

□    制定初步診療計劃

□    開化驗及檢查申請單

□    完成病歷書寫

□    三級醫生查房

□    儘早完成輔助檢查並追蹤結果

□    處理基礎性疾病並對症治療

□    評估輔助檢查結果是否有異常

□    簽署結核病化療知情同意書

□    術前討論

□    評估患者手術指針

□    向患者及家屬交待手術風險、併發症及預後

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  骨科護理常規

□  一級護理

□  飲食

臨時醫囑：

□  血常規、血型、尿常規

□  凝血功能

□  電解質、肝腎功能

□  ESR、CRP、ASO、RF、

□  感染性疾病篩查

□  胸部X線平片、心電圖、肺功能、

□  站立位全脊柱正側位像、頸椎正側位片

□  根據病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血氣分析、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查和化驗

□    鎮痛等對症處理

□    呼吸功能鍛鍊

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    明日在全麻下行脊柱結核病竈清除、內固定、植骨融合

□    術前禁食水

□    術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥

□    一次性導尿包術中用

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    其他特殊醫囑

□    必要時術中帶激素

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□    觀察心肺功能、勞動耐力

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□    心理和生活護理

□    指導呼吸功能鍛鍊

□  做好備皮等術前準備

□  提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

□

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第____天（手術日）

術前

住院第____天（手術日）

術後

住院第____天

（手術後第1天）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做相應處理，觀察下肢運動、感覺

□    上級醫師查房

□    完成常規病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□    觀察下肢運動、感覺

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

臨時醫囑：

□

□

□

□

□

□

□

□

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  一級護理

□  飲食

□  軸線翻身

□  留置引流管並記引流量

□  抗菌藥物

□  其他特殊醫囑

□  術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□  今日在全麻下行後凸矯形+內固定+植骨融合術

□  心電監護、吸氧（根據病情需要）

□  補液

□  胃粘膜保護劑（必要時）

□  止吐、止痛等對症處理（必要時）

□  急查血常規

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    軸線翻身

□    留置引流管並記引流量

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

□    術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□    複查血常規

□    輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）

□    鎮痛等對症處理

主要

護理

工作

□

□

□

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第__天

（術後第2天）

住院第__天

（術後第3天）

住院第__天

（術後第4天）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    拔除引流管，傷口換藥

□    指導患者功能鍛鍊

□    指導患者坐起（根據病情）

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導患者功能鍛鍊

□    複查術後全脊柱X片（根據患者情況）

□    定做術後支具（必要時）

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導患者功能鍛鍊

□    指導正確使用支具

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    軸線翻身

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

□    術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    拔尿管（根據病情）

□    止痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    止痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    止痛等對症處理

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    指導正確的翻身及坐起方法

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名