3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性乳腺炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）
行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：85.0）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。
1.病史：乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎症表現；多爲哺乳期女性，常發生在產後3-4周；也可爲非哺乳期女性。
2.體徵：患側乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎症表現，常伴有患側腋窩淋巴結腫大、壓痛等，隨炎症發展常伴有寒戰、高熱、脈搏加快等全身中毒表現。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。
4.1.4 （四）標準住院期間爲≤11天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）乳房彩超。
4.1.7 （七）抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.入院後即開始使用抗菌藥物，經驗性抗菌治療可選用耐青黴素酶的半合成青黴素、頭孢菌素、大環內酯類或克林黴素類藥物。
①成人：1g/次，一日4次；
③使用本藥前須進行皮試；
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（4）對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用紅黴素或克林黴素。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-4天。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.術中用藥：麻醉常規用藥。
3.術後取（炎性）腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細菌培養+藥敏試驗，調整抗菌藥物種類。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-7天。
2.術後抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，抗菌藥物用至體溫正常後3天。
4.1.10 （十）出院標準。
2.常規化驗指標無明顯異常。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。
2.出現新發膿腫，需要繼續治療，將延長住院時間，增加治療費用。
4.1.12 （十二）參考費用標準：4000-8000元。
4.2 二、急性乳腺炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）
行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3: 85.0）
患者姓名： 性別 ： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤11天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書 □ 簽署自費用品協議書 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 術前醫囑： □ 擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺膿腫切開引流術 □ 術前6小時禁食水 □ 備皮 □ 使用抗菌藥物 | 長期醫囑： □ 一級護理（全麻）/二級護理（局麻） □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 必要時給予鎮痛藥物 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 藥敏試驗 □ 備皮 | □ 術前更衣 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血及引流情況 □ 保持各種管路通暢 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-5天 （術後第1日） | 住院第6-7天 （術後第2-3日） | 住院第7-11天 （術後第3-10天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 拔除引流管 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 換藥 □ 複查患乳彩超 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 □ 術後患肢功能鍛鍊 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 □ 術後患肢功能鍛鍊 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間和注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2.. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
