5 概述
1966年Poppen最先在臨牀上採用枕部經小腦幕入路切除松果體區腫瘤，Jemieson又在1971年加以改進。經此入路不損傷重要組織，術野顯露寬敞，不僅可進入第三腦室，還可達到小腦上蚓部、第四腦室上部及胼胝體後部，提高了腫瘤的全切率，手術的死亡率及致殘率也較低。國內王翬、羅世琪分別於1983年報道了此入路的手術經驗，1988羅士琪又報道了64例經驗，死亡率降至5%以下，王翬對此手術曾加以改進，即根據需要可切斷小腦前中央靜脈，並在切開小腦幕後，進而切開小腦鐮，使術野寬敞，便於操作。目前此入路應用比較廣泛。（圖4.3.1.11.3-1～4.3.1.11.3-6）
8 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
10 手術步驟
10.1 1.皮膚切口
多經右側開顱，頭皮切口起於枕外粗隆，先在中線左側向上7～8cm，然後橫行向右達7cm，切口轉向下，終於乳突（圖4.3.1.11.3-7），皮瓣向下翻轉。
10.2 2.骨瓣
用6個顱骨鑽孔，4個在右側，2個在左側，除跨越矢狀竇的兩處外，均用線鋸將鑽孔之間鋸開，然後用咬骨鉗將跨矢狀竇的骨橋咬斷，向右翻開骨瓣，用咬骨鉗咬除骨窗下緣骨質，顯露橫竇上緣（圖4.3.1.11.3-8）。
10.3 3.硬腦膜切開
各以矢狀竇及橫竇爲基底做成兩個三角形硬腦膜瓣，分別向下及向內側翻轉（圖4.3.1.11.3-9）。然後用蛇形固定牽開器向上向外牽開枕葉，直至顯露小腦幕遊離緣。
然後，沿直竇右側1cm切開小腦幕，用神經鉤鉤起小腦幕遊離緣，以避免在剪開小腦幕時傷及前方的滑車神經（圖4.3.1.11.3-10）。向後切至近竇匯處，用縫線牽開小腦幕，必要時可楔形切除1片小腦幕。小腦幕血管出血時，用雙極電凝止血。切開蛛網膜顯露四疊體池、環池和大腦大靜脈。
10.4 4.顯露腫瘤
此部蛛網膜常常增厚呈乳白色，在分離時應小心，注意保護大腦大靜脈和注入該靜脈的基底靜脈、枕內靜脈、兩側大腦內靜脈及小腦前中央靜脈，腫瘤即在大腦大靜脈的前方（圖4.3.1.11.3-11）。
10.5 5.切除腫瘤
在手術顯微鏡下，細緻地將蛛網膜和周圍靜脈與腫瘤遊離後，即可開始處理腫瘤。可使用超聲吸引器或取瘤鉗行囊內或腫瘤內容切除以縮小腫瘤體積，小心地沿腫瘤表面遊離，用雙極電凝處理其表面血管，在不加重損傷情況下，最大限度地切除腫瘤。處理起源於此部位的腦膜瘤時，採用從外向內，從下向上切除的方法，爭取全切（圖4.3.1.11.3-12）。
第三腦室後部膠質瘤缺乏被膜，松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤也無被膜，只能做到大部分或部分切除，可以恢復腦脊液循環通道。
如爲畸胎瘤，應爭取全切。皮樣囊腫與周圍結構粘連較重，多隻能做次全切除。
松果體區腫瘤如向下擴延時，應將蚓部分開，辨識腫瘤下極，然後分塊切除。當腫瘤向上擴延到胼胝體壓部時，儘可能先行腫瘤囊內切除，使腫瘤上部分進入術野予以切除。
經過此入路，也能切除小腦上蚓部腫瘤向第四腦室伸延者，此入路具有徑路短便於處理腫瘤的優點。
10.6 6.關顱
在切除腫瘤及徹底止血後，小腦幕亦縫合數針，防止枕葉下疝，硬腦膜可間斷或連續縫合。做到不透水縫合。放回骨瓣，頭皮分帽狀腱膜及皮膚雙層縫合。用負壓型吸引裝置置於硬膜外。
11 術中注意要點
3.大腦大靜脈系統因腫瘤起源不同，而移位方向各異。通常被增厚的蛛網膜覆蓋，切開蛛網膜時，切勿傷及大腦大靜脈。剝離及切除腫瘤時避免傷及大腦大靜脈的主要分支，特別是大腦內靜脈及基底靜脈。
12 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
對於生殖細胞瘤和膠質瘤術後應行放療。