7 關於甲狀腺
甲狀腺由左右兩個側葉及連接兩葉間的峽部組成。正常甲狀腺的位置多從第5頸椎至第1胸椎水平間。
在青少年期甲狀腺自峽部有向上伸出的錐狀葉，以後隨年齡而逐漸退化。
甲狀腺的腺體表面有結締組織被膜，稱爲甲狀腺外膜或包膜，與腺體緊密相連，併發出纖維伸入腺體內將腺體分隔爲小葉。在包膜之外有由頸部固有筋膜稱假包膜。在此兩層膜組織之間的蜂窩組織爲解剖面易於分離，而在甲狀腺真包膜內有靜脈叢。
甲狀腺的毗鄰組織較多。覆蓋在甲狀腺淺面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。甲狀腺的內側面與後方有氣管、食管、喉返神經、喉上神經外支，甲狀旁腺相鄰。甲狀腺的後外側爲頸血管鞘（圖1.1.6.2-0-1）。
甲狀腺的血液供應很豐富。每側有兩條動脈和3條靜脈。甲狀腺上動脈起自頸外動脈。甲狀腺上動脈下行至甲狀腺上極即分爲前後兩支，前支和對側動脈吻合，後支和甲狀腺下動脈的分支相交通。該動脈在行程中與喉外神經平行並位於它的淺面。腺體上端位置太高時亦可鄰近喉內神經。
甲狀腺下動脈起自甲狀頸幹，在頸動脈和喉靜脈後方向上進入椎前筋膜後即有分支，喉返神經可在動脈的分支之間通過。甲狀腺下動脈的分支供應甲狀腺的下極。
甲狀腺最下動脈起自主動脈弓或頭臂幹，沿氣管前上行，進入甲狀腺峽部。此外供應食管和氣管的小動脈均有分支至甲狀腺。
甲狀腺實質內的靜脈叢匯流成的上、中、下3支靜脈幹。①甲狀腺上靜脈自腺體上端發出，經過甲狀腺上方和側面越過肩胛舌骨肌和頸總動脈，注入頸內靜脈或甲狀腺上靜脈與甲狀腺上動脈有伴行的部分。②甲狀腺中靜脈位於腺體側面的中、下1/3交界處，跨過頸總動脈的前面注入頸內靜脈，無伴行的動脈。在甲狀腺手術中分離腺體側面時應注意避免撕裂此靜脈。靜脈損傷後，不但出血難於制止，而且有空氣進入頸內靜脈的危險。③甲狀腺下靜脈起於甲狀腺下緣，由峽部發出，經氣管前面匯入頭臂靜脈。在兩側的甲狀腺下靜脈之間，有豐富的吻合支在氣管前面則形成靜脈叢（圖1.1.6.2-0-2）。
甲狀腺上動脈的後支有小動脈供應上極的甲狀旁腺。下極的甲狀旁腺的位置可在其假包膜之間，甲狀腺實質內或在筋膜外，其血液供應多來自甲狀腺下動脈的最下方的分支（圖1.1.6.2-0-3）。
甲狀腺的淋巴迴流徑路是經峽部上緣的淋巴管，匯入環甲膜前的喉前淋巴結。經腺體側葉上極的淋巴管沿甲狀腺上動、靜脈匯入頸總動脈分叉處的頸深淋巴結。甲狀腺的淋巴管向下匯入氣管前淋巴結和沿喉返神經的小淋巴結羣（圖1.1.6.2-0-4）。
近鄰甲狀腺的神經主要是喉返神經。它經由右側迷走神經在鎖骨下動脈前發出右側喉返神經，繞過動脈沿氣管食管溝上行，在甲狀腺右葉後方於近甲狀軟骨下角的後方進入咽喉部。
右側迷走神經在跨過主動脈處發出右側喉返神經，在主動脈下方繞行向上，在環甲狀節附近處進入咽喉部。兩側的喉返神經在近甲狀腺下極處與甲狀腺下動脈交叉。
右側喉返神經走行的位置約有1/3在甲狀腺下動脈的前面。左側喉返神經則多在甲狀腺下動脈的後方（圖1.1.6.2-0-5）。
8 適應症
甲狀腺全切除術適用於：
1.甲狀腺乳頭狀癌，癌竈侷限於一側，無淋巴結轉移及遠處轉移時可行一側腺葉加峽部切除術。
原發癌累及雙側腺葉應施行全甲狀腺或近全甲狀腺切除術。乳頭狀癌致死因素主要是局部復發，故有必要徹底切除原發竈。
2.濾泡狀癌發生遠處轉移，其癌竈有攝取131碘的能力，施行全甲狀腺切除術，術後應用131碘放射治療，能較有效地清除轉移癌。
12 手術步驟
1.切口及顯露甲狀腺的方法同甲狀腺腺葉切除術。遊離甲狀腺可從分離甲狀腺中靜脈開始，在直視下經中靜脈深側引入細線後結紮靜脈的兩端後，在線結間切斷該靜脈（圖1.1.6.2-4）。
2.在腫瘤病竈外的正常甲狀腺組織的縫置牽引線，將甲狀腺上極牽向下方，分離上極血管後，經血管深面引出兩根粗不吸收線，先結紮血管，然後於靠近血管處夾一把止血鉗，在血管鉗與遠端的血管結紮線間將血管切斷。
將部分遊離的甲狀腺上極及側方腺組織向內牽引即顯露出甲狀腺後面，即可分離甲狀腺與環甲肌鄰接的間隙，切斷部分上極血管垂直進入環甲肌的血管分支，手術中應注意喉外神經。
喉上神經的分支喉外神經沿喉外側部下行，與甲狀腺上動脈相鄰而位於其深面，若甲狀腺上極位置達甲狀軟骨上方，需注意勿損傷喉上神經內支。爲避免損傷喉上神經外支，結紮甲狀腺上動脈時，應將腺體分離清楚，每一支小的血管均應分別結紮（圖1.1.6.2-5）。上方的甲狀旁腺常位於喉返神經進入環甲膜處。上極遊離後，可將腺體向內、向下牽引。
切斷甲狀腺下極血管時，應注意勿損傷喉返神經。喉返神經的橫徑1.6～2.2mm，行經在峽部緊貼氣管食管溝。在峽部下，右側喉返神經離溝稍遠，在左側喉返神經離溝較近，距溝3～6mm。右側喉返神經繞過鎖骨下動脈而斜行走向溝內，左側喉返神經繞過主動脈弓後，幾乎垂直上行。
喉返神經喉外分支多數分爲2支，也有單幹入喉或分3～5支者。分支平面多在峽部。
右側喉返神經多在甲狀腺下動脈之前和分支間，左側喉返神經多在甲狀腺下動脈之後方。神經多從環甲關節後方入喉，一般距離甲狀軟骨下角最突出點8～10mm。
神經爲白色，有光澤，呈條索狀，有1～2支細小營養血管。在手術中可僅顯露而不予解剖，忌用血管鉗撥弄。但術中如解剖層次正確而找不到神經，則應考慮有癌變。術中容易損傷喉返神經的部位，多在分離甲狀腺上極時因解剖過深及靠近內側，結紮甲狀腺下動脈時未能靠近頸總動脈或仔細辨認出血管，在縫合腺體或縫扎止血時縫扎過深已達腺體的背面。
3.遊離峽部做一側全葉甲狀腺切除術（圖1.1.6.2-6）。
4.一側甲狀腺切除後，以相同的步驟切除另一側甲狀腺。有時在兩側的喉返神經與環狀軟骨間的甲狀腺有角狀嵌入的部分，局部如有粘連，爲保證喉返神經的完整，可保留該處少許腺體（圖1.1.6.2-7）。
5.施行全甲狀腺切除術時，除用肉眼觀察甲狀旁腺是否被切除外，對疑爲甲狀旁腺的組織，應取材1mm3做組織學檢查。已切下的甲狀旁腺先置於冰鹽水中，待移植時可將其切爲數小塊組織，植入同側胸鎖乳突肌或前臂肱橈肌的肌袋中並以銀夾標示，便於術後觀察（圖1.1.6.2-8）。
13 併發症
術中結紮不當可能導致術後出血。甲狀腺上動脈結紮不牢固，殘端回縮引起嚴重出血。防止措施是，在上極分離動脈後，先結紮再切斷，殘端不可過短。避免大塊結紮，以免漏扎一個分支造成出血。
甲狀腺下動脈必須分別結紮，在多血的手術野中忙亂地止血，不僅無效而且容易損傷喉返神經。
甲狀腺中靜脈較短而且容易被撕裂，意外切斷時，斷端將回縮造成止血的困難，若因強力牽拉甲狀腺，撕裂經常發生在該靜脈與頸內靜脈連接處。手術中應在靜脈充盈時分離，先結紮，後切斷。
解剖結構辨認不清盲目切割可傷及鄰近器官。較大的甲狀腺腫瘤向外側伸展並向下進入前或後縱隔，可緊貼胸膜。因炎症、鈣化或惡性腫瘤浸潤，甲狀腺與氣管、食管有粘連固定，試圖強行分離時可能穿破胸膜、氣管、食管。應掌握切除的分寸，在解剖結構不能辨認的情況下切忌盲目切割。有氣管損傷時需酌情修復或做氣管切開術。
全甲狀腺切除術損傷甲狀旁腺可能出現甲狀旁腺功能低下症。甲狀旁腺緊靠甲狀腺後包膜。進行全甲狀腺切除術時由於腺體的創傷或被全部切除導致術後發生低鈣血癥。但只要保留一個正常的甲狀旁腺，就有可能避免甲狀旁腺功能低下的症狀。
喉返神經受損可導致發聲障礙。喉返神經損傷的原因多因對甲狀腺後、內側區解剖不熟悉或在甲狀腺再次手術時對神經周圍病變移位，另一損傷的原因是處理甲狀腺下極血管時做大塊結紮。一側喉返神經損傷時由於影響環甲肌內收使聲帶處於中線旁位，聲音有改變。一側喉返神經和喉上神經損傷時聲帶處於中間位，導致聲音嘶啞和無力咳嗽。爲明確手術後聲啞，是否都是手術損傷喉返神經所致，在手術前應做一次喉鏡檢查。
有的作者認爲減少喉返神經損傷的措施，除必要時可不顯露喉返神經，避開神經可能隱藏的部位而避免損傷外，要避免牽拉、壓榨和剝除氣管食管溝的結締組織，對神經不需要做全程解剖，簡單的顯露一般不會損傷喉返神經。