5 分類
7 概述
1954年Baum應用一段迴腸連接下腎盞和膀胱，術後因膀胱反流致使該腎造口管無法拔除而告失敗。但自1959年Morales成功地完成迴腸替代全程輸尿管後，此手術在臨牀上才逐漸開展起來。本手術的最大優點是避免了尿流改道，提高了病人的生活質量；其次是單側或者雙側輸尿管的全程或下半部均可利用迴腸襻替代（圖7.10.9-1）；迴腸粘膜對電解質的吸收能力並不明顯，故不必對該段迴腸進行裁剪、粘膜剝脫或漿肌層翻轉等處理，直接將迴腸襻連接腎盂（或下腎盞）和膀胱即可。缺點是不能僅用於替代腰段輸尿管（圖7.10.9-2），因爲遊離迴腸襻相連的下段輸尿管難以通暢地排除腸腔內粘液，即術後粘液會堵塞正常的輸尿管，使手術失敗；術後可能出現某些嚴重的併發症，尤其是腎功能不全和孤立腎的病例。
8 適應證
輸尿管的全部或大部因外傷、炎症、腫瘤或先天性巨輸尿管引起輸尿管狹窄和梗阻以上積水時，可用迴腸代替輸尿管，連接於腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱之間。
1.輸尿管損傷以及輸尿管炎症、結石、感染和手術等引起的廣泛性纖維硬化或嚴重缺損而無法進行修補者。
2.廣泛性輸尿管周圍炎所致進行性腎積水而必須施行全輸尿管切除者。腹膜後纖維化和結核性膿腫後纖維化所引起的輸尿管周圍炎，其輸尿管遊離後血供不良，宜選用本手術。
3.先天性巨輸尿管症經輸尿管裁剪和輸尿管膀胱吻合術後失敗，但該側腎功能尚佳者。巨大腎積水行腎盂成形術後正常輸尿管常難以排空腎盂內尿液，選用本手術則可獲得在低壓下排空腎盂內尿液的效果。
10 術前準備
腸道手術的術前常規準備，但應強調：
1.改善全身狀況，糾正貧血和低蛋白血症，維持水電解質和酸鹼平衡。
2.常規評價和改善腎功能，尤其是孤立腎和雙腎病變者更爲重要。
4.嚴重腎積水和（或）感染的腎臟，應先行腎造口術，以便改善腎功能和控制尿路感染。
5.腸道準備 術前少渣飲食1～2d，口服腸道抗生素，驅蛔治療，術前灌腸。
6.備血600～900ml。
12 手術步驟
2.切口 如果雙側輸尿管均需用迴腸代替，可由劍突到恥骨聯合作正中切口，如果只是一側需要代替，則可作延長的腰部斜切口，向內延伸達腹直肌外緣，然後向下至恥骨聯合。
3.腸管選擇 要點如下：①選用的迴腸段必須比需要的輸尿管長度長5～6cm。可用縫線作爲量尺來計算擬遊離小腸的確切長度。②遊離的腸段必須血運良好，腸繫膜血管弓寬度足夠。③腸段長度必須應用盡可能短的跨度，以減少尿內容物的吸收。大多數全輸尿管替換術所需要的適當長度是25～30cm。上端吻合完成後，在下端吻合之前應將多餘迴腸切除。④遊離的腸段必須取自迴盲瓣前25cm以上的迴腸。⑤將切斷的迴腸兩斷端吻合。系膜關閉後，用生理鹽水和1%新黴素溶液將遊離腸段內的粘液及糞渣沖洗乾淨。遊離腸段的下端用兩條絲線牽引縫合作爲標誌，以免上、下端顛倒，影響順蠕動吻合。
4.替換輸尿管
替換右輸尿管 切開盲腸和升結腸外側的後腹膜，將升結腸向內分離。將遊離的迴腸段及其腸繫膜穿過升結腸系膜的開孔，放到腹膜後間隙。將迴腸系膜逆時針外旋90°使其成爲順蠕動方向[圖 ⑴]。
⑴替換右輸尿管：將遊離的迴腸段及其系膜穿過升結腸系膜裂孔，置於後腹膜間隙
替換左輸尿管 將降結腸和乙狀結腸外側的後腹膜切開，向內分離結腸和系膜。在降結腸系膜上開孔，將遊離的迴腸段經該孔穿出，進入腹膜後間隙。在此情況下，無需旋轉迴腸，但應注意不要因結腸系膜開孔過小造成系膜不必要的張力[圖 ⑵]。
⑵替換左輸尿管：將遊離的迴腸及其系膜穿過降結腸或乙狀結腸系膜裂孔，置於後腹膜間隙
替換雙側輸尿管 在距迴盲瓣25cm處遊離迴腸約38～40cm，上端閉合，下端在距膀胱頂部以下3cm處與膀胱吻合。將輸尿管由腹膜後經後腹膜切口移至腹膜腔，用直接吻合法吻合於迴腸上[圖 ⑶]。
⑶替換雙側輸尿管
5.輸尿管（或腎盂）迴腸段吻合 閉合迴腸段上端，將輸尿管上端斷面作成橢圓形。在遊離的迴腸上部切開腸壁，口徑與輸尿管端的斷面等大，用4-0鉻制腸線吻合[圖 ⑷]。
當腎盂與迴腸段上端吻合時，需注意不得損傷腎血管供應。將迴腸段上端在系膜對側緣切開，使大小適合於腎盂。吻合口用4-0鉻制腸線連續縫合或間斷縫合[圖⑸]。
6.迴腸下端與膀胱吻合 下端的吻合以在膀胱內進行最爲方便。將膀胱後腹膜分離，切開膀胱前壁，在合適部位用手指將膀胱後壁由外向內頂入，用組織鉗將頂起的膀胱壁鉗夾，作環狀切除，大小需與迴腸段的斷端相適應。將迴腸下端的牽引線自膀胱開孔處引入膀胱，調節遊離迴腸的長度，將多餘部分剪去，腸壁出血處要妥善止血。用2-0鉻制腸線將腸壁和膀胱壁全層間斷縫合。漿肌層用絲線間斷縫合加固[圖 ⑹]。
7.引流 由膀胱經替換的輸尿管插一輸尿管導管引流腎盂，將該管與膀胱造瘻管一起從腹壁切口下端引出。
8.縫合 將結腸放回原位，覆蓋於代替的輸尿管前。遊離的迴腸段系膜與後腹膜縫合，以免形成內疝。膀胱壁內層用2-0鉻制腸線、外層用絲線間斷縫合。各吻合口附近放香菸引流後，逐層縫合切口。