《訂正仲景全書金匱要略注》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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五臟風寒積聚病脈證並治第十一

肺中風者,口燥而喘,身運而重,冒而腫脹。

【按】身運而重,當是“頭運而身重”,冒而腫脹,當是“冒風而腫脹”,始與文義相合,此必傳寫之訛可知。

【注】肺主氣,外合皮毛肺中風邪,風傷氣則津結不行,故口燥;風傷肺則氣逆上空,故喘咳。頭運而身重者,氣傷而力乏也。冒風而腫脹者,皮傷風水也。【集註】李曰∶肺主氣風邪中之則氣壅而津液不行,故口燥、氣逆而呼吸不利,故氣喘也。肺中寒,吐濁涕。【注】肺中寒邪,胸中陽氣不治,則津液聚而不行,故吐濁涎如涕也。【集註】李曰∶五液肺爲涕肺合皮毛開竅於鼻,寒邪皮毛而入於肺,則肺竅不利而鼻塞涕唾,濁涎壅遏不通,吐出於口也。肺死髒,浮之虛,按之弱如蔥葉,下無根者,死。【注】肺中風寒之邪,脈若見浮之極虛,按之弱如蔥葉之空,下無根者,乃肺臟之死脈也。以下五臟俱言浮者,是明外中之邪,應得之脈也。【集註】程林曰∶真肺脈至,如以毛羽中人膚,非浮之虛乎?蔥葉中空,按之弱如蔥葉,下又無根,則浮毛虛弱是無胃氣也。此真髒已見,故死。肝中風者,頭目,兩脅痛,行常傴,令人嗜甘。【注】肝主風,外合於筋,肝中風邪,風勝則動,故頭目動也。兩脅肝之部,肝受病故兩脅痛也。風傷筋,故行常傴僂也。肝苦急欲甘緩之,故令人嗜甘也。【集註】徐彬曰∶高巔之上,惟風可到,風性動搖,故頭目動。肝脈上貫膈,今脅肋有邪故痛。肝主筋,風勝則筋急故傴。人以脾胃爲主,木邪甚而土負,甘益脾,嗜甘所以自救也。肝中寒者,兩臂不舉,舌本燥,喜太息胸中痛,不得轉側,食則吐而汗出也。【按】“兩臂不舉,舌本燥”二句,“而汗出”三字,文義不屬,必是錯簡,不釋。

【注】肝性條達,氣行於胸側,肝中寒邪,故有氣抑不伸,喜太息氣滯不行,痛不得轉側也。食則吐,亦寒邪上逆也。肝死髒,浮之弱,按之如索不來,或曲如蛇行者,死。【注】肝中風寒之邪,若脈見浮之極弱,按之不弦,是失其肝之本脈也。今按之如索不來,曲如蛇行而去,夫索曲蛇行,去而不來,非皆肝臟死脈乎?【集註】周揚俊曰∶按之如索,則弦緊俱見,脈有來去,乃陰陽往復之理。今曰∶不來但去,是無胃氣也。否則真氣將散,出入強勉,有委而不前,屈且難伸之狀,故曲如蛇行也。肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋復花湯主之。【按】“旋復花湯主之”六字,與肝着之病不合,當是衍文。

【注】肝着者,爲肝氣着而不行,致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸,以疏通其氣也。其先未曾痞塞苦時,但欲飲熱者,乃寒氣爲病也。【集註】李曰∶肝主疏泄,着則氣鬱不伸,常欲人蹈其胸上,以舒其氣,又以寒氣固結於中,欲飲熱以勝其寒也。心中風者,翕翕發熱,不能起,心中飢,食即嘔吐。【按】翕翕發熱中風之本證也。不能起,心中飢,食即嘔吐,文義不屬,必是錯簡,不釋。心中寒者,其人苦病心如啖蒜狀,劇者心痛徹背背痛徹心,譬如蠱注,其脈浮者,自吐乃愈。

【注】其人苦病心如啖蒜狀,謂辛辣刺心之狀也。劇者心痛徹背背痛徹心,謂心背相應而痛也,譬如蠱注,謂似蟲之往來不已而痛也。此皆心中寒邪之證。若其脈浮,是心得本脈,爲寒邪上越之候,故自吐則邪去乃愈也。【集註】徐彬曰∶寒則爲陰邪,外束之則火內鬱,故如啖蒜狀,其似辣而非痛也。劇則邪盛,故外攻背痛,內攻心痛。徹者相應也。譬如蠱注狀,其綿綿不息。若脈浮,是邪未結,故自吐而愈。心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發熱,當臍跳,其脈弦,此爲心臟傷所致也。【按】其脈弦之“弦”字,當是“沉”字。沉爲腎脈,文義相屬。必是傳寫之訛。

【注】心傷者,謂心傷病之人也。因其人勞倦則擾其心,心之陽盛於上,故頭面赤也。上盛則下虛,故下重而無力也。心中痛,自煩發熱,當臍跳。其脈沉,腎乘心傷之所致也。【集註】尤怡曰∶心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重。蓋心虛者,其陽易浮,上盛者,其下必虛也。心中痛而自煩發熱者,心虛失養而熱動於中也。當臍跳者,心虛於上,而腎動於下也。邪哭使魂魄不安者,血氣少也。血氣少者,屬於心。心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行。陰氣衰者爲癲,陽氣衰者爲狂。【按】陰氣衰者爲癲之“癲”字,當是“狂”字;陽氣衰者爲狂之“狂”字,當是“癲”字,《內經》曰∶重陰者癲,重陽者狂。必是傳寫之訛。

【注】邪哭,謂心傷之人無故而哭也。邪哭則使人魂魄不安,心之血氣少也。血氣少心虛,則令人畏,合目欲眠則夢遠行,此是精神離散,魂魄妄行也。心之血陰也,陰過衰則陽盛陽盛則爲病狂也;心之氣陽也,陽過衰則陰盛陰盛則病癲也。心死髒,浮之實如丸豆,按之益躁疾者,死。【注】心中風寒之邪,若脈見浮之極實,如丸豆之狀,按之益勁躁疾亂動者,乃心臟死脈也。【集註】李曰∶《難經》雲心脈浮大而散,若浮之實如麻豆,按之益躁疾,則真髒脈見,胃氣全無,故死。《內經》雲∶真心脈至堅而搏,如尋薏苡子,累累然即如麻豆。意可與此同參。脾中風者,翕翕發熱,形如醉人,腹中煩重,皮目而短氣。【按】脾缺中寒之文,必是簡脫。

【注】脾中風邪,翕翕發熱中風之本證也。形如醉人,亦風熱攘亂於中,應有之證也。腹中不快而煩,身體懈惰而重,皮目,動而氣短,皆脾經證也。【集註】李曰∶風屬陽邪而氣疏泄,形如醉人,言其面赤四肢軟也。風氣內擾,故腹中煩重,皮目,上下眼胞也。脾死髒,浮之大堅,按之如覆杯,潔潔狀如搖者,死。【注】脾中風寒之邪,若脈見浮之大堅,失其和緩,按之狀如覆杯,高章明潔,有力如搖,乃脾臟死脈也。【集註】李曰∶脈弱以滑,是有胃氣,浮之大堅,則胃氣絕,真髒脈見矣。覆杯則內空,潔潔者,空而無有之象也。狀如搖者,脈躁疾不寧,氣將散也,故死。跗陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾爲約,麻子仁丸主之。【按】此條當在《腹滿篇》中便難之下,必是錯簡在此。

【注】跗陽胃脈也,若脈澀而不浮,脾陰虛也,則胃氣亦不強,不堪下矣,今脈浮而澀,胃陽實也,則爲胃氣強,脾陰亦虛也。脾陰虛不能爲胃上精氣,水獨下行,故小便數也;胃氣強,約束其脾,不化津液,故大便難也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽。不敢恣行承氣者,蓋因脈澀終是虛邪也。【集註】徐彬曰∶脾約病用丸不作湯者,取其緩以開結,不敢驟傷元氣也。要知人至脾約,皆因元氣不充,津液不到所致耳!李曰∶跗陽胃脈也。胃爲水穀之海,浮爲陽脈,故胃氣強而能食;小便數津液亡,故脈澀。蓋脾主爲胃行津液,此以胃強脾弱,約束津液,不能四布,但輸膀胱,致小便數大便堅也。麻子仁丸通幽潤燥

麻子仁丸

麻子仁(二升)芍藥(半斤)枳實(一斤)大黃(一斤)厚朴(一尺)杏仁(一升)上六味,末之;煉蜜爲丸,梧子大,飲服十丸,日三,以知爲度。腎着之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦。身勞汗出,衣裏冷溼,久久得之。腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。【按】腎缺中風中寒二條,必是簡脫。【注】腎着者,謂腎爲寒溼所傷,着而不行之爲病也。腎受寒溼,故體重腰冷,如坐水中。雖形如水腫之狀,反不渴而小便自利,非水也,乃溼也。飲食如故,以病屬下焦腎,而不屬中焦脾故也。詢其所以得之之由,身勞汗出,衣裏冷溼,久久傷之也,是以腰下冷痛寒勝也。腹重,溼勝也。如帶五千錢,形容重着之甚也。以甘姜苓術湯補上以制水,散寒以滲溼也。【集註】尤怡曰∶其病不在腎之中髒,而在腎之外府,故其治不在溫腎以散寒,而在燠土以勝水也。

甘草乾薑茯苓白朮湯

甘草(二兩)白朮(二兩)乾薑(四兩)茯苓(四兩)上四味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腰中即溫。腎死髒,浮之堅,按之亂如轉丸,益下入尺中者,死。【注】腎中風寒之邪,若見浮之極堅,按之亂動有如轉丸,及下入尺中,通然亂動,皆腎死真髒之脈也。【集註】程林曰∶腎臟死,浮之堅,與《內經闢辟彈石腎死同意,皆堅之象也。按之則亂如轉九,下入尺中者,此陰陽離決之狀也,故死。以上真髒與《內經》互有異同。總之脈無胃氣,現於三部中,脈象形容不一也。問曰∶三焦竭部,上焦竭,善噫,何謂也?師曰∶上焦中焦氣,未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遺尿失便,其氣不和,不能自禁制,不須治,久則愈。【注】三焦竭部者,謂三焦因虛竭而不各歸其部,不相爲用也。上焦受氣中焦下焦生氣中焦,互相爲用則爲和也。若中焦虛竭,不能消化水谷,谷氣不受,則上焦不相爲用而失和也,失和則谷氣鬱而不宣,故善噫也。下焦虛竭,不能供升生之氣於中焦,則失和也。失和則腎氣獨沉,自不能禁,故前遺尿而後失便也。不須治,久則愈,在善噫可也。若遺尿失便,未有不治能愈者,恐是錯簡。【集註】程林曰∶竭,虛也。本經雲∶三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消谷引食;下焦不歸者,則遺溲。上焦胃上口也,中焦脾也,脾善噫,脾不和,則食息迫逆於胃口而爲噫也。經雲∶膀胱不約爲遺尿,因氣不和則溲便不約。故遺失而不能自禁制也。師曰∶熱在上焦者,因咳爲肺痿;熱在中焦者,則爲堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋祕不通。大腸有寒者,多溏;有熱者,便腸垢小腸有寒者,其人下重便血;有熱者,必痔。【注】熱在上焦者,篇中所謂肺痿吐涎沫也;熱在中焦者,篇中所謂腹滿堅痛也;熱在下焦者,篇中所謂小便淋瀝也。其外大腸有寒者,多清徹溏,即下利溏瀉也。有熱者,便稠粘腸垢,即下利膿血也。小腸有寒者,下重便血,即結陰便血也。有熱者,熱流於大腸,蓄於肛門必病痔也。【集註】徐彬曰∶小腸受盛之官,與心爲表裏。丙,小腸也。挾火以濟陰,而陰不滯,挾氣以化血,而血歸經,有寒則氣不上通而下重,血無主氣而妄行矣。直腸者,大腸之頭也,門爲肛,小腸有熱,則大腸傳導其熱,而氣結肛門故痔。痔者,滯其丙小腸之熱於此也。問曰∶病有積、有聚、有氣,何謂也?師曰∶積者,髒病也,終不移。聚者,腑病也,發作有時,展轉痛移,爲可治。氣者,脅下痛,按之則愈,復發爲氣。諸積大法∶脈來細而附骨者,乃積也。寸口,積在胸中;微出寸口,積在喉中。關上,積在臍傍;上關上,積在心下;微下關,積在少腹。尺中,積在氣衝;脈出左,積在左;脈出右,積在右;脈兩出,積在中央。各以其部處之。(作解,見首篇。)【注】病有積、有聚、有氣,當別之也。積者髒病,無時不有,不移其處也。聚者腑病,發作有時,展轉痛移也。爲可治,謂腑病易治也。氣者,飲積脅下痛也,按之則止,不按復痛,以水氣得按暫散,故痛暫止止也,此即其證而言之。然諸積大法,尤當以診候之也,脈來沉伏附骨而細者,乃諸積之診也。若見兩寸,積在胸中也;微出近魚際,積在喉中也。兩關,積在臍傍也;上關近寸,積在心下也;微下近尺,積在少腹也。尺中,積在氣衝也;脈出左,積在左;脈出右,積在右;脈兩出,謂左右俱見,積在中央也。各以其部之處,而診積之所在也。【集註】徐彬曰∶積者跡也,病氣之屬陰者也。髒屬陰,兩陰相得,故不移。不移者,有專痛之處,而無遷改也。聚則如市井之物,偶聚而已,病氣之屬陽者也。腑屬陽,兩陽相比,則非如陰之凝,故寒氣感則發,否則已。所謂有時也,既無定着,則痛無常處,故展轉痛移,其根不深,故比積爲可治也。李曰∶積爲髒病,深入在裏,故脈細而附骨也。寸、關、尺,上下、左右,別積病之所在,皆指細而附骨之部分,即《內經》前以候前,後以候後。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。

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