《訂正仲景全書金匱要略注》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
醫學百科APP(安卓 | iOS | Windows版)

您的醫學知識庫 + 健康測試工具

https://www.wiki8.cn/app/

水氣病脈證並治第十五

少陰脈緊而沉,緊則爲痛,沉則爲水,小便即難。脈得諸沉者,當責有水,身體腫重。

【按】脈得請沉者一條,乃始論水氣病之脈,當列於篇首。但古本“脈得諸沉”之上,有“少陰脈緊而沉……”四句,文義不屬,並有脫簡,不釋。

【注】咳喘而不腫脹,謂之痰飲;腫重而不咳喘,謂之水氣沉脈得於諸部,身體不腫重者,當責爲氣也;腫重者,當責有水也。以水蓄於裏,故脈沉;水溢於表,故腫重也。水病脈出者,死。【注】水病肉腫,脈當不見,今脈出者,是氣外散也,故死。【集註】沈明宗曰∶脈得諸沉,沉爲氣鬱,不行於表,則絡脈虛,虛即水泛皮膚肌肉。故身體腫重,當責有水。但沉爲正水,而正水陰盛陽鬱,脈必沉極,若陡見浮起,是真氣離根之象,故曰∶水病脈出者死。若風、皮二水脈浮洪,不在此例。問曰∶病下利後渴飲水,小便不利腹滿陰腫者,何也?答曰∶此法當病水,若小便自利及汗出者,自當愈。【注】病下利則虛,其土傷其津也,土虛則水易妄行,津傷則必欲飲水?若小便自利及汗出者,則水精輸布,何水病之有?惟小便不利,則水無所從出,故必病水病水者脾必虛,不能制水,故腹滿也;腎必虛,不能主水,故陰腫也。於此推之,凡病後傷津,渴欲飲水,不便不利者,皆當防病水也。【集註】程林曰∶病下利,則脾土衰而津液竭,故渴引飲;而土又不能制水,故小便不利脾惡溼,故腹滿腎主水,故陰腫。此爲病水無疑。若小便利則水行,汗出則水散,雖不藥而亦自愈矣。夫水病患,目下有臥蠶,而目鮮澤,脈伏,其人消渴病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水可下之。【按】其人消渴之下,古本有“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水可下之”四句,與上文義不屬,當另分爲一條,在本門五條之次,始合裏水脈證。

【注】目下窠,太陰也。目下微腫,水也。惟土不能制水,則水泛溢爲病,故水始病必先見微腫於目下也。有臥蠶狀,水病證也;面目鮮澤,水病色也;沉甚脈伏,水病脈也;消渴引飲,水病因也,此皆水病先見之徵也。【集註】趙良曰∶《內經》曰∶色澤者,病溢飲溢飲者,渴而多飲,溢於腸胃之外。又曰∶水陰,也,目下亦陰也,腹者至陰之所居也,故水在腹,便目下腫也。《靈樞》曰∶水始起也,目下微腫如蠶,如新臥起之狀,其人初由水谷不化津液,以成消渴,必多飲,多飲則水積水積氣道不宣,故脈伏矣。沈明宗曰∶水外走則泛溢於皮膚肌肉,內逆則浸淫於臟腑腸胃,相隨胃脈上注於面,目下如臥蠶之狀;水主明亮而光潤,故面鮮澤,爲水病之驗也,然水病因陽微陰盛經隧不利,所以脈伏,而胃中津液水飲,外溢皮膚肌肉,不溉喉舌,故作消渴,誠非真消渴也。師曰∶諸有水者,腰以下腫,當利小便腰以上腫,當發汗乃愈。【注】諸有水者,謂諸水病也。治諸水之病,當知表裏上下分消之法。腰以上腫者水在外,當發其汗乃愈,越婢、青龍等湯證也;腰以下腫者水在下,當利小便乃愈,五苓、豬苓等湯證也。【集註】趙良曰∶身半以上,天之分,陽也;身半以下,地之分,陰也。而身之腠理行天分之陽,小便通地分之陰。故水停於天者,開腠理而水從汗散;水停於地者,決其出關而水自出矣。即《內經開鬼門潔淨府法也。尤怡曰∶發汗小便,因其勢而利導之也。病水,腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。【注】上條爲水之在外、在下者立法也。若水在裏者,非其治矣。腹者至陰脾也,故病水必腹大也。水蓄於內,故小便不利也。其脈沉絕,即伏脈也。脈伏腹大,小便不利裏水已成,故可下之。十棗、神之類,酌而用之可也。【集註】程林曰∶腹大者,爲水在裏,小便不利者,爲水不行,是以脈必沉伏也,故宜下之以利其水。裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術湯主之。【按】“越婢加術湯主之”七字,當在後“太陽病,脈浮而緊”條,“發汗即愈”之下,文義始屬。必是錯簡在此,觀其裏有水之文,自可知非越婢加術湯發表之藥所能治矣。

【注】此承上條言裏水未實,不可下、不可利之義也。裏水者,謂裏有水也。一身面目黃腫,有水之證也;脈沉,有水之脈也。雖有是證脈,猶必渴而小便不利、腹大者,始爲裏有水也。設不腹大滿急,此裏水未實,不可下也。若小便自利,此亡津液作渴,非裏有水作渴,亦不可利小便也。【集註】尤怡曰∶裏水,水從裏積,與風水不同,故其脈不浮而沉,而盛於內者,必溢於外,故一身面目悉黃腫也。水病小便當不利,今反自利,則津液消亡,水病已,而渴病起矣。

越婢加術湯

(見下)心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳實白朮湯主之。【注】心下堅,大如盤,邊如旋盤,此裏水所作也,似當下而不可下者,以堅大而不滿痛,是爲水氣虛結,未可下也。故以白朮枳實,補正而兼破堅,氣行則結開,兩得之矣。此裏水不可下之和劑也。【集註】趙良曰∶心下胃上脘也。胃氣弱,則所飲之水入而不消,痞結而堅,必強其胃,乃可消痞白朮健脾強胃,枳實消心下痞,逐停水,散滯氣程林曰∶此證如盤而不如杯,是水飲散漫之狀也。以散漫於心下如盤,不必辛熱之劑以發之。但用枳、術以散之,得腹中軟而水自消矣。沈明宗曰∶見心下堅大如盤,當審虛實寒熱,脈之浮沉、遲數、大小爲異,毋得執方而誤用也。尤怡曰∶言水飲所作者,所以別於氣分也。氣無形以辛甘散之,水有形以苦泄之。

枳實白朮湯

枳實(七枚)白朮(二兩)上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服。腹中軟即當散也。【集解】李曰∶枳實消脹,苦以泄之也;白朮去溼,苦以燥之也。後張元素治痞用枳術丸,亦從此湯化出。但此乃水飲所作,則用湯以盪滌之;彼屬食積所傷,則用丸以消磨之。一湯一丸,各有深意,非漫無主張也。跗陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕腹中痛,醫反下之,下之則胸滿短氣跗陽脈當伏,今反數,本自有熱,消谷小便數,今反不利,此欲作水。【注】此明裏有水兼寒兼熱,誤下之義也。裏水脈伏,非謂三部脈皆當伏,乃謂跗陽胃脈當伏也,若脈不伏反緊,其人必本自有寒也。水寒同病,則疝瘕腹中痛,醫誤以爲裏水而下之。水去寒留,更虛其中,故胸滿短氣也。若脈不伏反數,其人必本自有熱也。水熱同病,當消谷小便數,不病水也,今小便反不利,此欲作水之病也。【集註】趙良曰∶跗陽當伏者,非跗陽胃氣之本脈也,爲水蓄於下,其氣伏,故脈亦伏。脈法曰∶伏者爲水。魏荔彤曰∶跗陽有水邪,則當伏,以胃陽爲衣,溼陰寒所固閉,故陽明之脈不出也,今反緊,不惟水盛於裏,而且寒盛於中矣。蓋其人不止有水氣之邪,而更兼平日有積寒疝瘕,腹中常常作痛,水邪中又兼寒邪也。醫者不識其爲陰寒,乃以爲水邪可下,雖水下沉,而寒邪上逆,故胸滿短氣矣。此病跗陽脈當伏,今反數,爲本自有熱。然本自有熱,則當消谷小便數大便堅,如傷寒胃實之證也。今小便反不利,則知爲欲作水,與溼熱之邪無疑也。肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生,小便續通。【注】以上發明表裏上下之水,以下發明五臟氣血之水也。肝主筋,腹脅是其部也,水邪幹之,外則筋緩不能自轉側,內則腹大、脅痛淋溲也。【集註】魏荔彤曰∶肝水者,水附肝,則肝水也。肝經有水,必存兩脅,故腹大而脅下痛少陽陰陽往來之道路,有邪窒礙,故不能自轉側。肝有水邪,必上衝胸咽,故時時津液微生,及上升而下降,小便不利者又續通,此水邪隨肝木往來升降之氣上下爲患也。見此知肝經有水,當於肝臟治之也。尤怡曰∶肝之府在脅,而氣連少腹,肝之水不行,則腹大不能轉側,脅下腹痛也,時時津液微生,小便續通者,肝喜衝逆而主疏泄,水液隨之而上下也。心水者,其身重,而少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫。【按】“其人陰腫”四字,當在腎水條內,錯簡在此。

【注】心主脈,膻中是其部也。水邪幹之,外則周身之脈不行,其身重也;內則少氣心煩不得臥而躁也。【集註】程林曰∶《內經》雲∶心主身之血脈。《上經》曰∶水在心,心下堅築短氣,是以身重少氣也。《內經》曰∶諸有水病者,不得臥。夫心屬火,水在心是以不得臥煩躁也。魏荔彤曰∶夫水邪,亦積聚之類也。切近於其處,則伏留於是髒,即可以髒而名證。水附於心,則心水也。心經有水,四肢百骸,皆可灌注,故身重;氣爲水邪所阻,故少氣;水邪逼處,神魂不安,故不得臥神明擾亂,故躁而煩。見此知心經有水,當於心經治之也。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,則小便難。【注】脾主腹,四肢是其部也。水邪幹之,外則四肢苦重,內則腹大少氣小便難也。【集註】魏荔彤曰∶脾水者,水附於脾,則脾水也。脾專主腹,故腹大,脾主旋運,又主四肢,旋運不利,故四肢苦重。津液不生,氣不行於上下,則阻礙不通,故上則苦少氣,下則小便難,見此知有水在脾,當於脾臟治水也。尤怡曰∶脾主腹,而氣行四肢,脾受水氣則腹大,四肢重。津氣生於谷,谷氣運於脾,脾溼不運,則津液不生而少氣小便難者,溼不行也。肺水者,其身腫小便難,時時鴨溏。【注】肺主氣皮毛是其部也。水邪幹之,外則周身皮腫,內則不輸小便大腸乃其府,水走大腸,故鴨溏也。【集註】趙良曰∶肺主皮毛,行榮衛與大,腸合,今有水病,則水充滿皮膚。肺本通調水道,下輸膀胱爲尿尿,今既不通,水不得自小便出,反從其合,與糟粕混成鴨溏也。魏荔彤曰∶肺水者,水附於肺,則肺水也。肺主氣,氣引水行,亦能使之周身浮腫。肺不肅則氣化壅,故小便難小便難清濁不分,故便鴨溏,此知爲有水在肺,當於肺臟治水也。尤怡曰∶鴨溏如鴨之後,水糞雜下也。腎水者,其腹大臍腫腰痛不得尿,陰下溼,如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。【按】面反瘦之下,當有上條∶“其人陰腫”四字。

【注】腎主腰,足、陰是其部也。水邪幹之,外則陰腫,陰下溼,足冷麪瘦;內則腹大臍腫腰痛不得尿也。此五者,指水氣等脹爲言,故俱不喘咳也。【集註】程林曰∶腎者,胃之關也,關門不利,故令聚水而生病,是以有腹大臍腫之證也。腰者腎之外候,故令腰痛膀胱者,腎之府,故冷不得尿也。以其不得尿,則水氣不得泄,浸漬睾囊而爲陰汗流注下焦而爲足冷。夫腎爲水髒,又被水邪,則上焦氣血隨水性而下趨,故其人面反瘦,非若風水裏水之面目浮腫也。魏荔彤曰∶腎水者,水附於腎,則腎水也。腎主少腹少腹水溼固冱,故腹水臍腫腰痛。腰以下俱腎主之也,水溼在下焦膀胱氣反塞,故不惟小便難,而且竟不得尿。陰寒下盛,故陰下溼如牛鼻上汗,冷而且粘,其足皆逆冷也。面乃陽之部位,下陰盛,上陽衰,故面必瘦,見此知水在腎,當於腎臟治水也。尤怡曰∶身半以下,腎氣主之,水在腎,則腰痛臍腫腹大也。不得尿,陰下溼如牛鼻上汗,其足逆冷者,腎爲陰,水亦爲陰,兩陰相得,陽氣不行,而溼寒獨勝也。面反瘦者,面爲陽,陰盛於下,則陽衰於上也。師曰∶寸口脈沉而遲,沉則爲水,遲則爲寒,寒水相搏,跗陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則溏,胃氣衰則身腫少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通,經爲血,血不利則爲水,名曰血分。【注】寸口,兩寸也。脈沉而遲,沉則爲水,遲則爲寒,水寒相搏於胸中,則陽氣不運,故跗陽兩關之脈伏而不起,水谷不化也。若脾氣衰則溏,胃氣衰則身腫也。少陽尺脈陷下少陰尺脈細小,亦因寒水太甚,命火受制,故男子水精不化,小便爲之不利,女子血化爲水,經水爲之不通也,經血而曰經水者,以水爲血之體也,女子以血爲主,故曰∶血分也。【集註】趙良曰∶仲景脈法寸口多與跗陽合,何也?蓋寸口屬肺,手太陰之所過,肺朝百脈,十二經各以其時,來見於寸口。脾、胃二經,出在右關。胃乃水穀之海五臟皆稟氣於胃,則胃又五臟之本,所以經脈尤爲諸經之要領也。邪或幹於胃者,必再就跗陽診之。跗陽胃脈之源也。尤怡曰∶此合診寸口跗陽,而知爲寒水勝,而胃陽不行也。胃陽不行,則水谷不化,水谷不化,則脾胃俱衰。脾氣主裏,故衰則騖溏;胃氣主表,故衰則身腫也。少陽生氣也,少陰者地道也,而俱受氣於脾胃,脾胃衰則少陽脈卑,而生氣不榮,少陰脈細,而地道不通,男子則小便不利,婦人則經血不通。而其所以然者,則皆陽氣不行,陰氣乃結之故。曰血分者,謂雖病於水,而實出於血也。師曰∶寸口脈遲而澀,遲則爲寒,澀爲血不足;跗陽脈微而遲,微則爲氣,遲則爲寒。寒氣不足,則手足逆冷手足逆冷,則榮衛不利;榮衛不利,則腹滿腸鳴相逐,氣轉膀胱;榮衛俱勞,陽氣不通,即身冷;陰氣不通,即骨疼。陽氣前通則惡寒陰氣前通則痹不仁陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散,實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分。【按】“名曰氣分”之下,當有下條“桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之”十五字。

【注】寸口脈遲爲寒,脈澀少血跗陽脈微乏氣,遲亦爲寒。是則氣血俱虛,爲寒氣所幹,榮衛不利,陰陽不通,故身寒骨痛手足逆冷腹滿腸鳴惡寒麻痹失氣遺尿也。此氣血俱虛,寒氣客氣脹,故曰氣分。而下條發明主治,用桂枝芍藥麻黃附子細辛湯者,溫養榮衛,陰陽發散,寒邪之氣也。【集註】程林曰∶氣散必從前後而去,邪氣實則失氣於後,正氣虛則遺尿於前也。尤怡曰∶微則爲氣者,爲氣不足也。寒氣不足,該寸口跗陽爲言寒,而氣血復不足也。寒氣不足,則手足無氣而逆冷,榮衛無源而不利,由是臟腑之中,真氣不充,而客寒獨勝,則腹滿腸鳴相逐,氣轉膀胱而下輸也。榮衛俱勞者,榮衛俱乏竭也。陽氣溫於表,故不通則身冷;陰氣榮於裏,故不通即骨疼。不通者,虛極而不能行,與有餘而壅者不同。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁者,陽先行而陰不與俱行,則陰失陽而惡寒;陰先行而陽不與俱行,則陽獨滯而痹不仁也。蓋陰與陽常相須也,不可失,失則氣機不續而邪乃着,不失則上下交通而邪不容,故曰∶陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。失氣遺尿,謂分虛實而散也。曰氣分者,謂寒氣乘陽之虛,而病於氣也。氣分心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之。【按】“氣分心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作”之十六字,當是衍文,觀心下堅之本條自知。“桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之”十五字,當在上條氣分之下,義始相屬,正是氣分治法,必是錯簡在此。

桂枝芍藥麻黃附子細辛湯

桂枝(三兩)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)麻黃細辛(各一兩)附子(炮,一枚)上七味,以水七升,煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服。當汗出如蟲行皮中即愈。師曰∶病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗風水其脈自浮,外證骨節疼痛惡風皮水其脈亦浮,外證跗腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗;正水其脈沉遲,外證自喘;石水其脈自沉,外證腹滿不喘;黃汗其脈沉遲,身發熱胸滿四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。

【注】風水得之內有水氣外感風邪。風則從上腫,故面浮腫,骨節疼痛惡風,風在經表也。皮水得之內有水氣,皮受溼邪。溼則從下腫,故跗浮腫,其腹如鼓,按之沒指,水在皮裏也。非風邪,故不惡風,因水溼故不渴也。其邪俱在外,故均脈浮,皆當從汗從散而解也。正水水之在上病也,石水水之在下病也;故在上則胸滿自喘,在下則腹滿不喘也。其邪俱在內,故均脈沉遲,皆當從下從溫解也。黃汗者,汗出柏汁色也。其脈沉遲,髒內有寒飲;身發熱者,經外有伏熱寒飲胸滿四肢頭面浮腫伏熱若久不愈,故必致癰膿也。由此推之,可知黃汗是內飲外熱,蒸鬱於中,從土化而成也。以黃汗而列水病之門者,亦因水之爲病而腫也。【集註】程林曰∶風水皮水相類屬表,正水石水相類屬裏。但風水惡風皮水惡風正水自喘,石水不自喘爲異耳!尤怡曰∶風水,水爲風搏,因風而病水也。風傷皮毛,而溼流關節,故脈浮惡風,而骨節疼痛也。皮水,水行皮中,內合肺氣,故其脈亦浮,不兼風,故不惡風也。其腹如鼓,即《內經》然不堅之意。以其病在皮膚,而不及腸臟,故外有脹形,而內無喘滿也。水在皮者,宜從汗解,故曰∶當發其汗。正水腎臟之水自盛也。石水,水之聚而不行者也。正水乘陽之虛,而浸及上焦,故脈沉遲而喘。石水因陰之盛而結於少腹,故脈沉腹滿而不喘也。黃汗,汗出沾衣如柏汁,得之溼熱交病,而溼居熱外,其盛於上而陽不行,則身熱胸滿四肢頭面腫,久則浸及於裏而榮不通,則逆於肉裏而爲癰膿也。脈浮而洪,浮則爲風,洪則爲氣。風氣相搏,風強則爲隱疹,身體爲癢,癢爲泄風,久爲痂癩;氣強則爲水,難以俯仰。風氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈。惡風則虛,此爲風水;不惡風者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此爲黃汗。【按】身體洪腫之“洪”字,當是“浮”字。“此爲黃汗”四字,當是衍文。

【注】六脈俱浮而洪,浮則爲風,洪則爲氣。風氣相搏之病,若風強於氣,相搏爲病,則偏於營,故爲隱疹,身體爲癢,癢者肌虛,爲風邪外薄故也。名曰泄風,即今之風燥瘡是也。故日久不愈,則成痂癩痂癩,疥癬、癩之類是也。若氣強於風,相搏爲病,則偏於衛,故爲水氣,難以俯仰,即今之支飲喘滿不得臥也。若風氣兩相強擊爲病,則爲風水,故通身浮腫也。以上諸證皆屬肌表,故當發汗,汗出乃愈也。風水無汗,當以越婢湯發汗,若汗出惡風則爲表陽虛,故加附子也。若不惡風小便通利,非表陽有寒,乃上焦有寒也。上焦有寒,惟兼病水者,則其人口內必多生涎沫也。【集註】尤怡曰∶風,天之氣;氣,人之氣,是皆失其和者也。風溼相搏,風強則氣從風而浸淫肌體,故爲癮疹;氣強則風從氣而鼓湧水液,故爲水;風氣並強,兩相搏擊,而水液從之,則爲風水。汗之則風去而水行,故曰∶汗出乃愈。若惡風表虛也,不惡風小便通利者,以上焦有寒不能約束津液,故其口多涎也。寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大有熱,名曰風水;視人之目裹上微擁,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起者,風水。【注】此承上條詳申風水之證脈也。寸口脈沉而滑,中有水氣之診也;面目腫大,中有水氣之證也。有寒者,其脈沉遲,則爲石水也。有熱者,其脈沉滑,名曰風水也;視其人之目胞上微擁似蠶,如新臥起之狀,人迎頸脈動甚,時咳,按其腫之手足,陷而不起者,皆風水之證也。【集註】趙良曰∶《內經》雲∶脈沉曰水,脈滑曰風,面腫曰風,目腫如新臥起之狀曰水,頸脈動喘咳曰水。又腎風者,面跗龐然,少氣時熱,其有跗腫者,亦曰本於腎,名風水。皆出《內經》也。程林曰∶沉者就下之性,滑者流衍之象,故沉滑者,中有水也。面腫曰風,風鬱於經則熱,故面跗腫大有熱,名曰風水。《內經》曰∶諸有水者微腫,先見於目下也,水者陰也,目下亦陰也,腹者至陰之所居,故水在腹者,必使目下腫也。頸脈人迎脈也,水邪幹土,則頸脈動,水之本在腎,水之標在肺,故時時咳也。以手按其腹,隨手而起,此屬水脹,如按水囊者,必隨手而起。今風水搏於手足,屬肌肉之間,按而散之,猝不能聚,故陷下而不起也。風水脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃湯主之。腹痛芍藥。【注】此承上條風水,詳申其證,以明其治也。風水之病,外風內水也。脈浮惡風者風也,身重腫者水也。汗出表虛,故用防己黃湯,固表以散風水也。若腹痛,加芍藥甘草以調中也。

防己黃湯

(見溼病中)太陽病脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此爲風水惡寒者,此爲極虛,發汗得之。渴而不惡寒者,此爲皮水身腫而冷,狀如周痹胸中不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此爲黃汗,痛在骨節。咳而喘,不渴者,此爲脾脹,其狀如腫,發汗即愈。然諸病此者,渴而下利小便數者,皆不可發汗。【按】脾脹之“脾”字,當是“肺”字,是傳寫之訛。發汗即愈之下,當有前條“越婢加術湯主之”七字。

【注】此又詳申風水皮水黃汗肺脹四證之治法也。太陽病,謂頭痛發熱惡風也。脈浮而緊,似傷寒也,傷寒法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,面目浮腫,其人不渴,非傷寒也,乃風水也,發汗汗出即愈也。若愈後而惡寒者,此爲過於發汗,極虛得之,當補表陽,自可愈也,有是證渴而不惡寒,似傳裏也,但跗浮腫,其腹如鼓,乃皮水也。有是證胸中窒反聚痛,不能食,暮躁不得臥,似裏實也;但身腫而冷,麻木如痹,此爲欲作黃汗也。痛在骨節,似傷寒也,但其狀如水腫咳喘不渴,此爲肺脹也。以上四證,皆初病皮毛,狀類傷寒,故均以越婢加術湯主之,發汗即愈也。若渴而下利小便數者,則津液已奪,故不可發汗也。【集註】趙良曰∶脾脹恐是“肺”字之誤。《靈樞經》雲∶肺是動則病,肺脹滿膨膨而喘咳也。魏荔彤曰∶其狀如腫者,按其手足,未至陷而不起,故曰如腫,似腫而實非腫也。尤怡曰∶太陽有寒則脈緊,骨疼有溼則脈濡,身重有風則脈浮、體酸,此明辨也。今得傷寒脈,而骨節不疼,身體反重而酸,即非傷寒,乃風水外勝也。風水在表而非裏,故不渴,風固當汗,水在表者,亦宜汗,故曰∶汗出即愈。然必氣盛而實者,汗之乃愈,不然則其表益虛,風水雖解,而惡寒轉增矣,故曰∶惡寒者,此爲極虛發汗得之。若其渴而不惡寒者,則非病風而獨病水,不在皮外,而在皮中,視風水爲較深矣,其證身腫而冷,狀如周痹周痹者,寒溼痹其陽也,皮水水氣淫於膚也。胸中不能食者,寒襲於外,而氣窒於中也。反聚痛,暮躁不得眠者,熱爲寒鬱,而寒甚於暮也,寒溼外淫,必流關節,故曰∶此爲黃汗,痛在骨節。其咳而喘不渴者,水寒傷肺,氣攻於表,有如腫病,而實同皮水,故曰∶發汗則愈。然而諸病若渴而下利小便數者,則不可謂水氣當汗概發之也。仲景叮嚀之意。豈非慮人之津液先亡也哉!或問∶風水外證骨節疼,此雲骨節反不痛,身體反重而酸;皮水不渴,此雲渴何也?曰∶風與水合而成病,其流注關節者,則爲骨節疼痛;其浸淫肌體者,則骨節不疼,而身體酸腫,由所傷之處不同故也。皮水不渴者,非言皮水本不渴也,謂腹如鼓而不渴者,病方外盛而未入裏,猶可發其汗也,此所謂渴而不惡寒者,所以別於風水之不渴而惡風也。風水惡風一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。惡風附子。【注】此又承上條風水,互詳其證而變其治也。風水之邪,全在表而不在裏,故惡風一身悉腫,脈浮不渴也。初本無汗,身無大熱,續自汗出而不惡風寒,表不虛也,故用越婢湯以發之。若惡風甚者,表陽虛也,前方加附子一枚,以補其在表之陽也。

越婢湯

麻黃(六兩)石膏(半斤)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十五枚)上五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風者,加附子一枚,炮。風水,加術四兩。皮水爲病,四肢腫水氣皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。【注】此承皮水互詳其證,以明其治也。皮水之病,是水氣相搏,在皮膚之中,故四肢聶聶動也,以防己茯苓湯補衛通榮,祛散皮水也。【集註】沈明宗曰∶此邪在皮膚而腫也。風入於衛,陽氣虛滯,則四肢腫。經謂結陽者腫四肢,即皮水也。皮毛風氣虛而腫,所謂水氣皮膚中,邪正相搏,風虛內鼓,故四肢聶聶而動,是因表虛也,蓋三焦之氣,同入膀胱,而行決瀆,今水不行,則當使小便利而病得除。故防己茯苓除溼而利水,以黃補衛而實表,表實則邪不能容,甘草安土而制水邪,桂枝以和榮衛,又行陽化氣而實四末,俾風從外出,水從內泄矣。

防己茯苓湯

防己(三兩)黃(三兩)桂枝(三兩)茯苓(六兩)甘草(三兩)上五味,以水六升,煮取二升,分溫三服。裏水越婢加術湯主之,甘草麻黃湯亦主之。【按】裏水之“裏”字,當是“皮”字,豈有裏水而用麻黃之理?閱者自知,是傳寫之訛。

【注】皮水表虛有汗者,防己茯苓湯固所宜也。若表實無汗有熱者,則當用越婢加術湯。無熱者,則當用甘草麻黃湯發其汗,使水外從皮去也。

越婢加術湯

越婢湯中加術四兩。

甘草麻黃湯

甘草(二兩)麻黃(四兩)上二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取三升,溫服一升,重覆汗出,不汗再服,慎風寒。厥而皮水者,蒲灰散主之。【按】“厥而”二字,當是衍文。

【注】水在皮膚,浸淫日久,必然腐潰而出水也,當以蒲灰散敷之,以燥水也。

蒲灰散

(見消渴中)水之爲病,其脈沉小,屬少陰。浮者爲風,無水,虛脹者爲氣水,發其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯,浮者,宜杏子湯。【按】爲氣水之“氣”字,當是“風”字,若是“氣”字,則無發汗之理,且通篇並無氣水之病。

【注】水之爲病,其脈沉小,屬少陰水也,今脈不沉小而浮,浮者爲風,非少陰水也。若無水虛脹者,爲風水也,風水發其汗即已。風水脈沉者,宜麻黃附子湯汗之;脈浮者,宜杏子湯汗之。

麻黃附子湯

麻黃(三兩)甘草(二兩)附子(炮,一枚)上三味,以水七升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升半,溫服八合,日三服。【集解】沈明宗曰∶麻黃附子湯,今人置之不講,餘特舉而明之。麻黃附子通陽開竅,治水妙劑。今人惟用腎氣湯、丸壅補其內,致陽氣不宣,轉補轉壅,邪無出路,水腫日增,咳血而死者,不知凡幾矣。

杏子湯

麻黃(四兩)杏仁(五十個)甘草(炙,二兩)上水七升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,得汗止服。問曰∶黃汗之爲病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?師曰∶以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜黃芍藥桂枝苦酒湯主之。【注】此承黃汗互詳其證,以明其治也。黃汗屬溼,故身體腫;屬風,故發熱、汗出而渴。狀如風水者,謂面目浮腫也。汗沾衣,色正黃如柏汁,謂汗出粘黃也。脈自沉者,謂從水得之也。究其得之之由,以汗出入冷水中浴,則愴之寒內入,遏鬱汗液肌腠,從土蒸化而出,故色黃也。宜黃、桂枝解肌邪,以固衛氣白芍、苦酒止汗液,以攝營氣。營衛調和,其病已矣。【集註】程林曰∶汗出則元府開,入水浴則愴之水寒,藏留於腠理皮膚之中,則身腫發熱也。汗出沾衣如柏汁,則津液內竭,是以汗出而渴也。身腫雖狀如風水,但風水之脈不沉,汗不黃,口不渴,爲異耳!李升璽曰∶按汗出浴水,亦是偶舉一端言之耳。大約黃汗由脾、胃溼久生熱,積熱成黃,溼熱交蒸而汗出矣。魏荔彤曰∶黃汗者,汗出之色黃而身不黃,與發黃之證不同也。尤怡曰∶黃汗之病,與風水相似。但風水脈浮,而黃汗脈沉;風水惡風,而黃汗惡風爲異。其汗沾衣,色正黃如柏汁,則黃汗之所獨也。風水風氣外合水氣黃汗水氣外合熱氣,熱被水遏,互鬱交蒸,汗液則黃。用黃、桂枝芍藥三味,行陽以益陰,則榮氣和而衛氣周,蓋欲使榮衛大行,而邪氣畢達耳。

芍藥桂枝苦酒湯

黃(五兩)芍藥(三兩)桂枝(三兩)上三味,以苦酒一升,水七升相和,煮取三升,溫服一升。當心煩,服至六七日乃解。若心煩不止者,以苦酒阻故也。【方解】服後心煩者,以苦酒止汗太急也。蓋汗出於心,急止之,則不得出,故心煩也,至六七日乃解者,正復而邪自退也。【集解】魏荔彤曰∶古人稱醋爲苦酒,非另有所謂苦酒也。美酒醯,即人家所制社醋,即鎮江紅醋是也。又醋之劣者,即白酒醋,各處皆是,總以社醋入藥。尤怡曰∶苦酒阻者,欲行而未得遽行,久積藥力乃自行耳,故曰∶服至六七日乃解。黃汗之病,兩脛自冷;假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮臥盜汗出者,此勞氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯;發熱不止者,必生惡瘡。若身重,汗出已輒輕者,久久必身,即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁小便不利,此爲黃汗桂枝黃湯主之。【按】此承黃汗詳申其證也。但文義未屬,必是錯簡,不釋。

桂枝黃湯

桂枝芍藥(各二兩)甘草(二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)黃(二兩)上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾,飲熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗,若不汗更服。寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。跗陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即爲水矣。

【按】此條文義不屬,不釋。寸口脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,水不沾流,走於腸間。

【按】此條必有脫簡,不釋。問曰∶病者苦水,面目、身體、四肢皆腫,小便不利。脈之,不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微咳喘。審如師言,其脈何類?師曰∶寸口脈沉而緊,沉則爲水,緊則爲寒;沉緊相搏,結在關元,始時當微,年盛不覺,陽衰之後,榮衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,咽喉塞噎,脅下急痛。醫以爲流飲,而大下之。氣擊不去,其病不除;後重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水谷不化,面目手足浮腫。又與葶藶丸下水,當時如小瘥,食飲過度,腫復如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢,則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣,令止,乃治咳,咳止其喘自瘥,先治新病,病當在後。

【按】此條文義不屬,不釋。

知識點: