2 概述
甘草乾薑茯苓白朮湯爲方劑名，出自《金匱要略方論》方[1]。該方劑具有一定的抗炎、抗氧化損傷，促進、調節免疫功能的作用，同時有抗感染、改善心血管功能、改善循環及血液流變學功能，而且具有一定的鎮痛作用及調節神經、內分泌系統的作用，因此對風溼性關節炎、部分坐骨神經痛具有一定的療效[2]。其對消化系統功能及腎功能的積極作用，可能是其“除溼”的主要機理[2]。但是對嚴重椎間盤突出、椎管狹窄等所致坐骨神經痛僅憑此藥不可能根治，應結合手術治療爲宜[2]。
5 功能主治
功能溫脾祛溼[3]。主治腎着之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，夜裏冷溼，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢；陽氣不行而致的胞痹證，症見少腹膀胱脹痛，小便不通[3]。
功在祛寒除溼[3]。主治腎著病。身重腰下冷痛，腰重如帶五千錢，飲食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脈沉遲或沉緩[3]。
暖土勝溼；補土製水，散寒滲溼；溫脾化溼。主治腎着。治身勞汗出，衣裏冷溼，致患腎着，身重，腰及腰以下冷痛，如坐水中，腹重，口不渴，小便自利，飲食如故。寒溼下侵，身重，腰以下冷重而痛，飲食如故，口不渴，小便自利；胞痹，小便不利，鼻出清涕者；嘔吐腹瀉，妊娠下肢浮腫，或老年人小便失禁，男女遺尿，婦女年久腰冷帶下等，屬脾陽不足而有寒溼者。
7 方解
腎著病，以腰重冷痛爲主要見症，緣於寒溼外襲，痹着於腰部所致，腰爲腎之府，故以“腎着”名之[3]。此證多起於勞動汗出之後，衣裏冷溼，或居處潮溼，久而久之，寒溼之氣侵於腰間，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰重而冷[3]。邪着於肌裏，而未傷及臟腑，故其人飲食如故，小便自利[3]。邪雖外受，但無表證，非汗法所宜。腎受冷溼，着而不去，則爲腎着[3]。然病不在腎之中髒，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水[3]。故治宜溫化寒溼之法[3]。方中以乾薑爲君，取其辛熱之性，溫中祛寒[3]。以茯苓爲臣，淡滲利溼[3]。兩者配伍，一熱一利，熱以勝寒，利以滲溼，寒去溼消，則病本得除[3]。佐以白朮健脾燥溼，以助除溼之力[3]。使以甘草調諸藥而和脾胃[3]。4藥配合，共奏祛寒除溼之效，寒溼盡去，則冷重自愈[3]。
8 運用
2.腎着：杜某，女，52歲。腰痛，腰部重倦有冷痹感，兩側髓關節痛，行動拘急痛，俯仰困難，四肢倦怠無力已5月餘，治療無效。診其脈沉遲，此腎着證也，腎虛而寒溼所侵，腰受冷溼着而不去，治宜溫通驅寒溼爲治，擬用腎着湯。白朮1兩，雲苓1兩，乾薑1兩，炙甘草5錢，2劑，清水3鍾，煎至1鍾，溫服。後以原方加桂枝尖、杜仲，共進8劑而愈。
3.半身出汗：本方治療半身出汗12例，病程最長2.5年，最短半年；有布氏桿菌病史者2例，風心病史1例，非特異性結腸炎病史3例。病者皆有脾陽不足，寒溼內盛的症狀，如汗出、身冷、畏寒等。結果治癒9例，好轉3例。服藥最少2劑，最多12劑。
4.滑精：一士人，年73，平生小便頻數，腰冷如坐水中，厚衣覆蓋而坐，精液時泄不自禁，諸治並無效，如此已10餘年矣。餘診之，心下悸，即與此方而痊癒。
5.帶下：丁某，女，44歲。帶下年餘，近半月來加重，色白清稀，綿綿不絕，少腹隱痛，頭暈乏力，面色蒼白，形寒肢冷，腰痠，舌胖苔白，脈小略滑。乃寒溼阻滯胞宮。藥用茯苓、白朮各30g，乾薑、甘草各10g，蒼朮20g，煎服。4劑後，帶下明顯減少，腰痛、頭暈明顯好轉。
9 現代適應證
9.1 風溼性關節炎
關節炎是由於骨關節軟骨完整性破壞以及關節邊緣軟骨下骨板病變導致關節症狀和體徵的一組異質性疾病。本病爲中老年最常見的風溼性疾病，病因機制目前瞭解還不充分，主要病因有二：①一般易感因素如遺傳、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運動、吸菸以及其他疾病。②機械因素如創傷、關節形態異常、某些關節長期反覆使用以及劇烈的文體活動等，上述原因導致軟骨基質合成和分解代謝失調；軟骨下骨板損害使軟骨失去緩衝作用；關節內局竈性炎症。主要病理改變首先爲軟骨變性，局竈性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，局部小凹陷、脫落等；其次是骨糜爛，脫落後軟骨下骨板暴露；第三是輕度的滑膜炎。臨牀主要表現爲關節疼痛、晨僵和黏着感，關節腫脹、壓痛，活動彈響等。風溼性關節炎是風溼熱的一種表現，其病因機理主要是A族乙型溶血性鏈球菌感染引起咽峽炎後的晚期併發症。該病抗原性複雜，各種抗原分子結構與機體器官抗原存在同源性，機體的抗鏈球菌免疫反應與人體組織產生交叉反應，導致器官損害；而導致風溼性關節炎的抗原乙型溶血性鏈球菌莢膜由透明質酸組成，與人關節、滑膜有共同抗原性，這種抗原模擬自身抗原與鏈球菌抗體形成免疫複合物沉積於人體關節滑膜中產生風溼性關節炎；另外細胞免疫反應異常也是主要發病機制，如周圍淋巴細胞對鏈球菌抗原的增殖反應增強，患者外周血對該抗原誘導的白細胞移動試驗增強，淋巴細胞母細胞化和增殖反應降低，NK細胞功能增加；扁桃體單核細胞對該抗原免疫反應異常等。同時A族鏈球菌產生多種外毒素和酶類可直接損害關節也是重要機制。主要表現爲關節結締組織滲出、水腫等，全身較大關節遊走性、對稱性紅、腫、熱、痛、活動受限。
9.2 坐骨神經痛
坐骨神經痛俗稱腰腿痛，是指從腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛，95%見於腰4-5椎間盤突出。引起疼痛的原因是：①破裂的椎間盤組織產生化學物質的刺激和自身免疫反應使神經根發生炎症；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎症的神經根，使靜脈迴流受阻，進一步加重水腫，使疼痛敏感性增高；③受壓神經根缺血缺氧。與坐骨神經痛相關的疾病還有梨狀肌綜合徵，多因梨狀肌炎症外傷而增生、肥大、粘連所致；某些盆腔疾病如盆腔炎症及腫瘤也可出現坐骨神經症狀，所以坐骨神經痛是一組疾病，而不是一種疾病，病因複雜，以炎症、外傷、腫瘤及先天性疾病多見。
10 藥理作用
10.1 抗炎、抗氧化損傷作用
君藥乾薑可通過促進腎上腺皮質功能而具有抗炎作用，乾薑的水醚提取物都有明顯的抗炎作用，姜烯酮能明顯抑制炎症的毛細血管通透性增加，抑制肉芽增生，增加腎上腺重量，減輕胸腺重量；乾薑提取物可清除超氧陰離子及羥基，具有抗氧化作用。臣藥茯苓所含新型羧甲基茯苓多糖對佐劑性關節炎及繼發性炎症有較強的抑制作用，同時能改善炎症的全身症狀；茯苓水浸膏口服可抑制小鼠接觸性皮炎。佐藥白朮可抑制脂質過氧化過程，降低組織中LPO含量，防止有害物質對細胞結構和功能的破壞，對抗人RBC自氧化溶血，提高RBC中SOD活性，提高全血GSH-Px活性，顯著降低RBC中MDA含量。甘草具有保泰松或氫化可的松樣抗炎作用，對炎症的毛細血管通透性亢進、滲出、水腫、肉芽組織增生及炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均有顯著抑制作用，同時對免疫性炎症也有顯著抑制作用；甘草也有抗氧化作用，甘草中脹果香豆素A有較強的清除超氧陰離子的能力，甘草光（果）、甘草酮、甘草查耳酮有較強的抑制H2O2溶血的作用，光果甘草定，西班牙光果甘草定A、B對肝線粒體過氧化損傷有保護作用。
10.2 對免疫功能的影響
君藥乾薑可促進免疫功能，其醇提取物能明顯改善荷蘭鼠瘤免疫功能，升高臟器指數，提高巨噬細胞吞噬率，對抗5-羥色胺的作用。臣藥茯苓及茯苓多糖既能增強細胞免疫功能，又能增強體液免疫功能；茯苓多糖及羥乙基茯苓多糖可使淋巴細胞毒性增加20～28倍，羧甲基茯苓多糖能明顯增加特異性玫瑰花環形成率；新型羧甲基茯苓多糖可提高巨噬細胞吞噬功能，拮抗免疫抑制劑對巨噬細胞的功能抑制，使脾臟、胸腺、淋巴結重量增加，茯苓多糖還能誘生IL-2；茯苓素對免疫功能有調節作用，能提高機體非特異性免疫功能，增強巨噬細胞功能，但對IL-2的產生呈劑量依賴性抑制作用，從而對PHA、ConA、LPS誘導的淋巴細胞轉化，血清抗體、脾臟細胞抗體產生能力具有顯著抑制作用；茯苓煎劑能升高PHA誘發的淋巴細胞轉化率，使脾臟抗體分泌細胞數明顯增加，提高免疫球蛋白IgG含量。佐藥白朮水煎劑可顯著增強抗體產生能力，增強淋巴細胞轉化率，增強巨噬細胞吞噬功能，促進骨髓細胞增殖反應及IL-1、IL-2的分泌，提高外周血WBC數量，增加脾臟和胸腺的重量；對T淋巴細胞功能也有增強作用，使免疫抑制動物TH細胞數量增加，提高TH/TS比值，增加T細胞表面IL-2R的表達，使IL-2分泌顯著增加；白朮多糖可促進淋巴細胞轉化，顯著提高IL-2分泌水平；白朮揮發油可提高巨噬細胞活性，增強機體非特異性免疫功能。使藥甘草及其多種成分對免疫功能的影響比較複雜，甘草多糖能提高網狀內皮系統和單核細胞功能，甘草甜素能增強ConA誘導的淋巴細胞分泌IL-2的能力，甘草酸二胺可提高血清中INF-α水平，甘草次酸可升高淋巴細胞比率，甘草Lx可降低抗原量，抑制抗體形成，防治青黴素過敏性休克，甘草甜素還可抑制肥大細胞釋放組胺，抑制IgE、ConA、化合物48/80誘導的組胺釋放，β-甘草次酸是人補體經典途徑的抑制劑。
10.3 對病原微生物的影響
君藥乾薑醇提取物及其所含薑辣素、薑辣烯酮有顯著滅螺及抗血吸蟲作用，不同濃度的薑辣素對曼氏血吸蟲的毛蚴和尾蚴有顯著的殺滅作用，並能阻止毛蚴對釘螺和尾蚴的感染；對傷寒桿菌、霍亂弧菌、沙門菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等均有明顯的抑制作用。臣藥茯苓煎劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、鉤端螺旋體等均有抑殺作用。佐藥白朮水煎劑對絮狀表皮癬菌、星形奴卡菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌、枯草桿菌等均有抑制作用。使藥甘草醇提取物及甘草黃酮類化合物對金黃色葡萄球菌、結核桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸桿菌、枯草桿菌、酵母菌、真菌、鏈球菌、幽門螺旋桿菌等均有抑制作用；對HIV、肝炎病毒、水痘性口炎病毒、腺病毒Ⅲ型、單純皰疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒等均有抑制作用；甘草酸對柯薩奇病毒、腺病毒、合胞病毒抑制力較強，甘草多糖能抑制水皰口炎病毒、Ⅰ型單純皰疹病毒、牛痘病毒，β-甘草次酸能滅活HIV;甘草甜素還能抑制肝炎病毒，甘草甘草煎劑對阿米巴原蟲、陰道滴蟲均有抑制作用，甘草熱水提取物對華支睾吸蟲也有殺滅作用。
10.4 對神經、內分泌功能的影響
君藥乾薑甲醇提取物具有明顯的鎮靜和鎮痛作用，乾薑能促進腎上腺皮質功能，顯著降低腎上腺中維生素C的含量。臣藥茯苓不僅具有鎮靜作用，而且其水煎劑口服可出現暫時性血糖升高而後下降的作用；研究發現茯苓的三萜化合物，茯苓乙醇提取物使胰島素分泌誘導活性增強，白色脂肪細胞ST13前脂肪細胞的分化增強。佐藥白朮揮發油少量具有鎮靜作用，白朮煎劑能抑制腦內單胺氧化酶B的活性，降低MDA含量，白朮多糖及白朮還能提高學習和記憶能力，白朮多糖對胰島損傷有一定修復作用，同時具有降低血糖作用。甘草及其所含總黃酮對大腦中動脈局竈性缺血再灌注損害有保護作用；甘草次酸可提高缺血再灌注大腦線粒體ATP酶、腦組織乳酸脫氫酶的活性，減輕腦水腫；甘草FM100有鎮痛和抗驚厥作用；甘草可興奮下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸，從而顯著提高神經、內分泌的調節功能，提高機體的適應性，協調其他神經、內分泌激素發揮作用。
10.5 對消化系統功能的影響
君藥乾薑甲醇提取物有明顯的鎮吐作用，能抑制胃液分泌，降低胃液酸度；乾薑揮發油能非競爭性拮抗乙酰膽鹼、組胺對迴腸的收縮效應。臣藥茯苓對肝損傷有良好的保護作用，能降低肝硬化患者肝臟的膠原蛋白，促進肝內纖維組織重吸收，具有明顯抗肝硬化作用；茯苓能加速肝臟再生速度，使肝臟重量明顯增加，還能降低胃酸含量，預防胃潰瘍發生，能鬆弛腸管，具有解痙作用。佐藥白朮煎劑具有保肝作用，能減輕肝細胞壞死，促進肝細胞再生，降低ALT，防止肝糖元減少；白朮乙酸乙酯提取物可明顯增加膽汁分泌，促進胃黏膜細胞增殖，抑制胃蛋白分泌，同時抑制胃液分泌，降低胃液酸度，對胃炎、胃潰瘍有預防治療作用；白朮提取物能促進腸隱窩細胞株細胞增殖，對小腸黏膜損傷有修復作用；對胃腸肌電紊亂有一定調節作用，可顯著促進胃排空及腸推進，當腸管因乙酰膽鹼作用處於興奮狀態時，白朮抑制之，當腸管受腎上腺素作用而抑制時，白朮興奮之，從而能使腸管活動恢復正常，所以白朮對胃腸運動具有雙相調節作用。使藥甘草及甘草甜素對多種試驗性肝損傷均有明顯的保護作用；甘草甜素及甘草次酸對肝硬化均有抑制作用，可抑制纖維組織增生，減輕間質炎症反應，減輕肝壞死及氣球樣變；甘草酸二胺具有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善肝功能的作用；甘草酸對HBV有直接抑制作用；甘草還具有顯著的抗潰瘍作用，可抑制胃酸分泌，直接吸附胃酸，增加胃黏膜細胞己糖胺成分，保護胃黏膜不受損傷，促進消化道上皮再生，刺激胃黏膜上皮細胞合成和釋放有黏膜保護作用的內源性前列腺素；甘草FM100具有罌粟鹼樣解痙作用，抑制腸管痙攣和收縮。
10.6 對心血管系統功能的影響
君藥乾薑甲醇提取物可使血壓暫時性升高，繼之下降，並與劑量有相關性，同時心率也有一定減慢，對豚鼠離體心房的自發運動有增強作用；姜酚可使心肌收縮力增加30%，乾薑可對心肌細胞缺氧、缺糖性損傷有較好的保護作用，使乳酸脫氫酶釋放明顯下降，細胞損傷減輕；姜酚及姜烯酮能擴張血管，促進血液循環，姜酚能抑制去甲腎上腺素對腸繫膜靜脈的收縮；乾薑水提取物對ADP膠原酶誘導的血小板聚集有明顯的抑制作用，乾薑揮發油具有抗血栓形成的作用，並能延長白陶土部分凝血活酶時間。臣藥茯苓的水、乙醇、乙醚提取物均可使心肌收縮加強、心率加快，茯苓強大的利尿作用又可強有力地減輕心臟前負荷。白朮煎劑和醇浸劑還可延長凝血酶原時間及凝血時間，對血小板有顯著抑制作用。使藥甘草提取物、甘草黃酮對多種原因引起的心律失常均有拮抗作用，甘草次酸能減少心肌梗死範圍，且具有血管緊張素ⅡAT1受體的激動劑樣作用，甘草甜素可反應性引起血壓升高；甘草次酸具有顯著的降血脂和抗動脈硬化的作用，甘草中黃酮成分對膠原ADP誘導的血小板集聚有較強的抑制作用，其抑制作用比阿司匹林強17.7倍，因而具有抗血栓形成的作用。
10.7 對腎功能的影響
臣藥茯苓對健康人的利尿作用並不明顯，但對腎源性及心源性水腫病人卻有顯著利尿作用，茯苓素是利尿的有效成分，具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結構，可與腎小管細胞漿膜醛固酮受體結合，拮抗醛固酮的活性，提高尿中Na+/K+比值，產生利尿作用。佐藥白朮具有明顯、持久的利尿作用，能抑制Na+、K+、Cl-的重吸收，增加其排泄。使藥甘草所含甘草酸可減輕急性缺血再灌注腎損傷，這可能是該方劑“除溼”作用的機理之一。
10.8 參考資料
對腸管的興奮作用《經方研究》：王培忠等報道，甘姜苓術湯的水煎液在小量時對家兔離體腸管有輕微的興奮作用；加大劑量後，其興奮作用未見明顯加強。認爲其水煎液興奮腸管的作用與劑量關係不大。
11 各家論述
1.《醫方考》：腎着於溼，腰冷如冰，若有物者，此方主之。腎主水，脾主溼，溼勝則流，必歸於坎者，勢也，故曰腎着。腰爲腎之府，溼爲陰之氣，故令腰冷如冰；若有物者，實邪着之也。乾薑、辛熱之物，辛得金之燥，熱得陽之令，燥能勝溼，陽能曝溼，故象而用之；白朮、甘草，甘溫之品也，甘得土之味，溫得土之氣，土勝可以制溼，故用以佐之；白茯苓甘淡之品也，甘則益土以防水，淡則開其竅而利之，此圍師必缺之義也。
2.《金匱要略心典》：其病不在腎之中髒，而在腎之外府，故其治法不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎着者。原其病也。
13 摘錄
《金匱要略方論》方