1 拼音
guān zhuàng dòng mài qiú náng chéng xíng shù yǔ zhī jià zhí rù shù cāo zuò guī fàn （ 2 0 2 2 nián bǎn ）
2 基本信息
《冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年3月18日《國家衛生健康委辦公廳關於印發冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）和髖膝關節置換術操作規範（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕77號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）和髖膝關節置換術操作規範（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕77號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步規範醫療行爲，促進相關耗材合理使用，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委組織制定了《冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）》和《髖膝關節置換術操作規範（2022年版）》。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
國家衛生健康委辦公廳
2022年3月18日
4 全文
4.1 一、前言
自 1977年世界首例經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）成功完成 ， 以 PTCA 爲 基 礎的經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術和器械快速發展，至今已經成爲治療冠心病的重要方法之一。我國從 1984 年開始開展 PTCA 技術，20 世紀90 年代開展冠狀動脈內支架植入術，從裸金屬支架（bare metal stent，BMS）、藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES），到生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，BRS），一代又一代中國心血管醫生不斷探索進步，無論是在冠心病介入技術上，還是在治療策略，新器械研發，都取得了巨大的成就，目前已經成爲全球開展 PCI 數量最多的國家，部分相關技術已經位居世界前列。
2002 年中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜誌編輯委員會專家組編寫了《經皮冠狀動脈介入治療指南》。2009 年，中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜誌編輯委員會修訂了指南，對於 PCI 成功的定義、開展PCI的醫療機構資質及術者的要求、血管重建策略選擇，包括PCI方法的選擇等相關內容做了詳細的闡述，對開展臨牀工作有重要的指導意義。隨着 PCI 相關技術的不斷髮展，新器械、新技術不斷涌現，結合基於中國人羣的大型隨機臨牀試驗結果和我國國情及臨牀實踐，參考國際最新發布的相關指南，中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組、中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會、中華心血管病雜誌編輯委員會組織專家組，對 PCI 治療領域的熱點和焦點問題不斷進行全面討論並達成一致共識，於2012 年及2016年分別對指南進行了更新，編寫了《中國經皮冠狀動脈介入治療指南 2016》。2016 年，國家心血管病中心組織編寫發表了《中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議（試行）》，對PCI指徵選擇提出了規範性建議。目前我國冠狀動脈介入治療臨牀實踐主要遵循上述指南和建議。爲規範冠狀動脈支架植入術和球囊成形術操作，促進冠狀動脈支架和球囊的合理使用，保障醫療質量安全，維護患者權益，國家衛生健康委員會委託國家心血管病中心（中國醫學科學院阜外醫院）牽頭承擔操作規範制定工作，在進一步廣泛徵求國內各冠狀動脈介入診療領域專家意見的基礎上，多方組織撰稿，編寫《冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範》。
4.2 二、冠狀動脈球囊成形術
4.2.1 （一）基本情況。
4.2.1.1 1.概述。
冠狀動脈球囊成形術是將球囊擴張導管沿導絲軌道送達冠狀動脈的靶病變處，利用球囊加壓充盈後產生膨脹力而使狹窄的冠狀動脈擴張的一種介入治療方法，也是所有冠心病介入治療技術的基礎。球囊擴張導管（簡稱球囊）在PCI中的作用已從最初的單純球囊血管成形術（plainoldballoon angioplasty，POBA）逐步擴展，被賦予了病變預擴張、輔助支架的輸送釋放和後擴張以及載藥（藥物塗層球囊，drug coated balloon，DCB）治療等諸多功能。球囊根據設計特性分爲順應性、半順應性和非順應性球囊；根據操作特點分爲快速交換和整體交換球囊（over-the-wire，OTW）；根據特殊功能已從支架問世前的灌注球囊發展到目前臨牀常用的切割球囊、棘突球囊、雙導絲球囊和DCB 等新型球囊系列。
4.2.1.2 2.技術特點。
4.2.1.2.1 （1）基本組成：
球囊擴張導管結構包括尖端、球囊、移行段和推進杆，均與球囊的通過性密切相關。球囊材料決定了球囊的順應性、柔軟性和通過病變的性能。長軟頭尖端有利於引導球囊通過扭曲血管，短硬頭尖端則有利於通過嚴重狹窄病變。推送杆決定球囊的推送能力及摩擦力。球囊和推送杆之間的移行段主要體現球囊的推送性、靈活性、同軸性和抗折能力。
4.2.1.2.2 （2）順應性：
順應性是指球囊直徑隨壓力變化的能力。順應性球囊即順應性較大的球囊，隨擴張壓力的增加其直徑明顯增加。因其容易變形而損傷冠狀動脈導致急性閉塞併發症，目前已不再使用。半順應性球囊的直徑隨擴張壓力的增加趨勢介於順應性和非順應性球囊之間。其優點是可以將球囊導管外徑做得較小，球囊囊體回抱良好，通過病變能力強，柔軟且跟蹤性好；缺點是耐高壓能力弱，存在“狗骨頭現象”，精確擴張的能力弱，爆破壓力較低。半順應性球囊通常用於病變的預擴張。非順應性球囊隨擴張壓力的增加其直徑變化較小。其優點是耐高壓，抗穿刺和精確擴張的能力強，爆破壓力比較高；缺點是材料相對堅硬，球囊本身外徑偏大，影響了球囊回抱能力、通過性和跟蹤性。非順應性球囊多用於後擴張，也可以用於某些較硬病變和支架內再狹窄病變的預擴張。
4.2.1.2.3 （3）推送性：
推送性是指球囊擴張導管推送球囊前行的能力，主要取決於球囊頭端和移行區設計以及推送杆的材料，推送性能越大越好。
4.2.1.2.4 （4）靈活性：
靈活性是指球囊導管順應彎曲血管前行的能力。遠端導管的材料、外徑和移行段的設計在很大程度上決定了球囊擴張導管的靈活性。
4.2.1.2.5 （5）球囊的基本參數：
①球囊大小：常用的球囊直徑1.0-5.0mm，長度通常爲 8-20mm。1.0-1.5mm 直徑的球囊多用於慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）或嚴重狹窄病變的預處理；
②球囊外徑：球囊外徑指未擴張狀態的球囊的外徑數值，是評價球囊性能的常用指標，與球囊材料、摺疊方式、標記方式、球囊肩角度、球囊與推送杆連接技術與材料以及球囊形態和表面塗層相關；
③球囊壓力參數：包括公稱壓力、爆破壓力和工作壓力範圍。公稱壓力指球囊擴張到標準直徑時的壓力，通常爲3-10 個大氣壓（atm）。
爆破壓力即是通常所說的額定爆破壓力，定義爲統計學上95%置信區間球囊成功擴張不會發生破裂的最高的擴張壓，通常爲 6-16 個 atm。工作壓力範圍指球囊導管額定爆破壓力與公稱壓力之間的差值，差值越大安全範圍越寬。
4.2.1.3 3.適應證和禁忌證。
4.2.1.3.1 （1）適用的情況：
①POBA，是最早期的介入治療方法，但再狹窄率高達 30%～60%；②球囊預擴張，適用於大多數支架植入前的病變預處理，還可以輔助測定血管直徑、評估病變長度，在一定程度上了解病變的性質；③球囊後擴張，主要適用於支架植入後支架內進一步高壓擴張，確保支架完全膨脹和貼壁。④DCB，也稱爲藥物洗脫球囊（drug elutingballoon），在球囊擴張的同時通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達到抑制血管內膜增生的效果。2016年《藥物塗層球囊臨牀應用中國專家共識》推薦DCB 用於治療支架再狹窄病變、包括小血管病變和分叉病變在內的冠狀動脈原發病變、有高出血風險的患者、有血管內皮功能障礙或既往有亞急性支架內血栓史的患者。
4.2.1.3.2 （2）不適用的情況：
①冠狀動脈狹窄<50%，無心肌缺血客觀證據者；②嚴重多支瀰漫病變，單純球囊擴張或支架植入效果差而冠狀動脈搭橋手術更安全、預後好。
4.2.1.4 4.操作程序及技術要點。
快速交換的單軌（monorail）球囊目前應用最廣，下面以單軌球囊爲例，介紹球囊擴張的操作程序和技術要點。
（1）選擇合適的球囊導管。
支架植入前的病變預處理選擇小於血管直徑 0.5-1mm 的球囊進行預擴張，可減少由於球囊擴張所致的夾層的發生，球囊長度應適當。
（2）沿導絲送入球囊導管。
球囊送至狹窄病變部位後即可開始加壓充盈，用壓力泵將1∶1 稀釋的對比劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，並判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現象正好出現在球囊正中間，則可繼續升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。一般病變 6-10 個 atm 即可到達滿意的擴張效果（取決於球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例以及病變特徵），而較硬的病變或鈣化病變則需給予更高充盈壓力（＞10個atm），加壓過程中持續密切觀察病變對球囊擴張的反應。此時，需注意球囊的公稱壓力、爆破壓力。充盈時間以6-10秒爲宜，可反覆加壓多次，直至擴張結果滿意爲止。
（3）預擴張後避免反覆用力造影，以免加重血管的撕裂。
（4）對於狹窄程度重、較複雜的病變，或預計支架通過較困難時應常規充分預擴張。
若擴張效果不滿意，可在透視下逐漸增加擴張壓力直至滿意，注意觀察有無夾層和破裂，原則上擴張壓力不超過爆破壓力。必要時選擇切割球囊、棘突球囊、雙導絲球囊進行預擴張，也可選擇非順應性球囊進行高壓預擴張，但要注意夾層發生情況。
（5）支架植入後的後擴張球囊可根據腔內影像指導，原則上選擇相同直徑的球囊高壓擴張，擴張時不建議超出支架的邊緣。不可盲目追求所有病例的大球囊高壓力後擴張，以免增加無複流和冠狀動脈破裂的風險。
（6）特殊病變：慢性完全閉塞病變初始擴張常選擇單標記、小外徑（1.0-1.5mm）球囊，也可使用OTW 球囊。分叉病變推薦首選雙導絲球囊或切割球囊，以降低斑塊移位分支閉塞風險。扭曲病變及鈣化病變應選擇外徑較小、推送性好的球囊。
4.2.1.5 5.併發症及處理。
4.2.1.5.1 （1）冠狀動脈痙攣：
冠狀動脈內推注硝酸甘油每次100-200μg，也可冠狀動脈內推注維拉帕米每次0.1-0.2mg或地爾硫䓬每次 0.2-0.5mg，應注意負性肌力和心動過緩副作用，心力衰竭患者慎用。依據痙攣緩解情況和不良反應情況，必要時可重複應用。
4.2.1.5.2 （2）冠狀動脈夾層及壁內血腫：
冠狀動脈夾層是球囊擴張後常見的情況，也是 PTCA 撕裂斑塊、擴大血管管腔的必然結果。一般情況下，輕度內膜撕裂對心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流無明顯影響，通常不影響手術結果。如果由於球囊/血管比過大或過度擴張造成嚴重的夾層，如對比劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀夾層、管腔內充盈缺損、血流減慢或完全閉塞時，應在保證指引導管及導絲系統穩定性的同時，迅速植入支架覆蓋夾層，封閉壁內夾層入口。
冠狀動脈壁內血腫是導致血管急性閉塞的一種高危但常容易被忽視的原因，發生機制主要是由於血管內膜在球囊機械作用下發生撕裂且深達中膜，血流由撕裂入口進入血管壁內，但由於缺乏出口而導致血流在壁內積聚，致假腔不斷擴大而壓迫真腔，嚴重時甚至導致血流中斷。多數血腫向遠段延展，少數也發生於支架近段。壁內血腫在造影下常表現爲管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆。擴張血管藥物對壁內血腫無效，可用於術中初步鑑別。由於壁內血腫常無法顯示明確的夾層徵象和撕裂內膜片，因此早期在造影下常不易發現。所以，對於可疑壁內血腫的患者，應儘快行血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查明確診斷，以免貽誤最佳處理時機而使病情進一步惡化。目前關於壁內血腫的處理並無一致意見。通過造影或IVUS 明確血腫延展的範圍是決定處理措施的關鍵。在早期血腫範圍較侷限時，挽救性支架植入（bailout stenting）完全覆蓋夾層和入口可有效阻止血腫的進一步伸展。如果血腫位於支架遠段，則挽救性支架植入順序應爲由遠及近，避免支架釋放導致血腫向前推移延展，並有利於血腫內積存的血液從入口流出。造影下管腔顯影不清、血腫範圍難以判斷時，不可盲目行球囊擴張，否則可能進一步擴大血腫範圍，此時可考慮採用切割球囊切割血管內膜。理論上可以通過切透真腔與血腫之間的管壁製造出口，使血腫內的血液進入真腔，減少血腫內的壓力，利於真腔顯影並恢復冠狀動脈血流。
4.2.1.5.3 （3）分支閉塞：
小分支閉塞可無缺血症狀，或有胸痛但對預後無顯著影響。大分支閉塞則可能發生嚴重後果，必須預防其發生。術中應根據分支大小、發出角度、分支開口有無病變及病變分佈情況等，決定是否應用導絲或球囊保護策略。主支血管支架植入術後如分支血管明顯受累或閉塞，建議送入另一根導絲穿支架網眼至分支血管內，並送入球囊進行擴張重建血流，必要時進行球囊對吻。對於大分支（直徑＞2.5mm），如果單純球囊擴張後效果不滿意，可考慮植入支架。
4.2.1.5.4 （4）冠狀動脈破裂或穿孔：
球囊導管過大或壓力過高造成冠狀動脈破裂，導絲選擇或操作不當可導致冠狀動脈穿孔。一旦發生冠狀動脈破裂或穿孔，應立即用球囊在破裂或穿孔處近端低壓擴張間斷阻斷血流，促進破裂或穿孔部位封閉，並降低心包填塞發生風險或減少心包積液。無效時，對於直徑>3mm、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮植入覆膜支架，封閉穿孔或破裂部位。遠端血管穿孔可使用微導管局部持續負壓吸引，也可選擇使用明膠顆粒、可吸收縫線、彈簧圈栓塞等方法封堵。若已出現心包填塞，應迅速行心包穿刺引流，儘量維持血流動力學穩定。心包引流出的自身不凝血液可以迅速經動脈鞘管回輸，以防止失血性休克。經上述處理無效者應急診外科手術。
4.2.1.5.5 （5）球囊破裂或嵌頓：
當擴張壓力超過球囊爆破壓力或擴張部位存在尖銳的鈣化小結時，可以造成球囊破裂。球囊破裂可對血管壁產生衝擊傷，破裂球囊裏殘留的氣體也可造成冠狀動脈氣栓而使 TIMI 血流下降。所以在操作中，應儘量避免過高壓力擴張球囊，也要警惕壓力泵指示針故障導致對球囊的過度擴張。
球囊嵌頓相對少見，多發生於處理複雜鈣化病變或通過未充分擴張的支架網眼擴張分支時。操作球囊回撤應在透視下完成，避免在球囊未充分回抱狀態下回撤，在解剖形態復雜病變處操作時尤其應該注意，以免造成器械更嚴重的變形或血管損傷。如果出現球囊嵌頓，不要盲目強行拖拽，可考慮將指引導管包括導絲球囊系統整體撤除；或將嵌頓球囊送遠，另進一根導絲及球囊在嵌頓附近部位擴張；或通過延長導管輔助回撤，上述方法均無效時需及時外科會診。
4.2.1.5.6 （6）無複流或慢血流：
無複流或慢血流可能與斑塊擠壓後脂質壞死核心物質或附壁血栓脫落造成冠狀動脈血管牀微栓塞等因素有關。可冠狀動脈內推注硝普鈉、腺苷、地爾硫䓬、尼可地爾等處理，經微導管給藥作用效果更明顯。有時可聯合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑或血栓抽吸術。無複流或慢血流嚴重時可導致血流動力學不穩定，需給予血管活性藥物和循環輔助支持裝置。
4.2.2 （二）半順應性球囊。
4.2.2.1 1.概述。
主要用於支架植入前病變的預擴張，公稱壓力6-8個atm，爆破壓力 14-16 個 atm。在工作區間內充盈壓力每增加1個atm，球囊直徑增加約 8%-10%。2.器械特點。
常用的半順應性球囊直徑1.0-3.0mm，長度8-20mm。
4.2.2.1.1 （1）優點：
①通過性好，能迅速通過大部分狹窄病變到達靶目標，對於特別嚴重的狹窄，小直徑的球囊能提供更好的通過性；
②安全性好，在爆破壓力的範圍內擴張，一般都能有效安全地擴張病變。球囊肩部良好的設計可以避免對兩端血管損傷；
③球囊兩端的標記可以幫助測量病變的長度，爲後續器械選擇提供參考。
4.2.2.1.2 （2）缺點：
①擴張斑塊時多造成不規則的撕裂，嚴重時可形成不可控的夾層；
②擴張過程中容易滑動，特別是用短的球囊擴張比較硬的病變時，產生“西瓜子效應”，不能有效擴張病變；
③中重度鈣化或緻密的纖維斑塊，半順應性球囊擴張往往不能獲得充分的預處理效果。
4.2.2.2 3.適應證和禁忌證。
（1）適用的情況：①常規病變的預擴張；②單純PTCA治療的球囊擴張；③分叉病變治療中穿越支架小梁並擴張支架網眼；④分叉病變治療中對吻球囊擴張時用於分支擴張；⑤用作錨定球囊；⑥用作拘禁球囊。
（2）效果不佳或不適用的情況：①高阻力病變球囊不能通過時；②嚴重鈣化病變的預處理。
4.2.2.3 4.操作程序及技術要點。
在透視下沿導絲把球囊送到病變處，如果病變長度超過球囊的長度，應從病變的遠端開始擴張。確認球囊位置正確後，用壓力泵將 1∶1 稀釋的對比劑注入逐漸充盈球囊，一般需擴張至球囊的公稱壓力（8-10 個atm），必要時可以適當增加壓力，但不要超過球囊的爆破壓力。在X 線透視下，觀察球囊是否完全充盈，如有“狗骨頭現象”，則需要加大球囊擴張壓力直至球囊腰部完全膨脹，如果擴展到最大壓力且維持時間足夠，球囊仍然不能完全充盈，則需要使用非順應性球囊或切割球囊等工具作更積極的預處理。球囊直徑的選擇根據目的不同而有所不同。如果只是單純做 PTCA 或者不準備植入支架，一般選擇2.0-2.5mm球囊把病變充分擴張開來即可，球囊擴張時逐漸緩慢增加壓力，至最大擴張壓力時維持 10-15 秒，釋放壓力同樣緩慢進行，並可在低壓狀態時維持 30-60 秒，選擇過大直徑容易造成嚴重夾層而使操作失敗，如果是爲支架植入做預處理，就不須如此嚴格。藥物球囊處理前的病變準備詳見相應章節。球囊擴張完成後，壓力泵回抽成負壓後應稍作等待，使球囊充分回抱後再回撤球囊，以免回撤過程中造成近端血管損傷，或者形成反作用力將指引導管深插造成冠狀動脈損傷以及球囊嵌頓等併發症。有時回撤球囊時，可能與導絲纏繞或咬合，也應在透視下密切觀察。
4.2.2.4 5.併發症及處理。
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.3 （三）非順應性球囊。
4.2.3.1 1.概述。
非順應性球囊隨擴張壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更高的爆破壓力，多用於支架植入術後的後擴張、鈣化病變和支架內再狹窄等高阻力病變的預擴張。
4.2.3.2 2.器械特點。
非順應性球囊耐高壓能力強、耐穿刺能力強、擴張精確、爆破壓力高，但材料硬、通過外徑大、回抱能力差，通過能力差。其公稱壓力通常 10-12 個atm，爆破壓力高至20個atm。在工作區間內，隨着充盈壓力的增加，球囊直徑增加約 4%-6%。
4.2.3.3 3.適應證及禁忌證。
4.2.3.3.1 （1）適用的情況：
①鈣化或纖維化嚴重的高阻力病變可使用非順應性球囊進行預處理；
②推薦在支架膨脹不全時使用非順應性球囊進行後擴張處理；
③病變部位遠端參考血管與近端參考血管直徑相差較大時，使用非順應性球囊優化近端支架形態，可改善參考血管直徑落差大造成的支架貼壁不良情況；
④長支架由於長球囊壓力不均勻，無法使支架均勻擴張，產生“狗骨頭現象”，使用短的非順應性球囊進行高壓擴張，可改善支架形態；
⑤支架重疊部位阻力相對較高，支架球囊不能使其充分擴張，也可選用短的非順應性球囊進行擴張；
⑥使用雙支架術式的分叉病變，非順應性球囊可優化近端支架形態，減少支架貼壁不良的發生；
⑦支架內再狹窄病變，如存在原支架膨脹不良，或支架內膜增生導致擴張阻力較大，可使用非順應性球囊高壓力預擴張病變。
4.2.3.3.2 （2）不適用的情況：
①血栓負荷重；②慢血流或無複流；③支架已膨脹貼壁完全。
4.2.3.4 4.操作程序及技術要點。
在應用非順應性球囊進行後擴張時，應遵循“直徑爲主，壓力爲輔”的原則，按參考血管直徑選擇非順應性球囊，若無法成功擴張，可選擇直徑小0.25mm 或0.5mm 的非順應性球囊，使用更高壓力進行擴張（此時球囊破裂或血管穿孔風險高，需特別小心），或嘗試冠狀動脈旋磨術、準分子激光或衝擊波碎石技術。高壓擴張下，球囊實際直徑大於命名直徑，應充分了解球囊的順應性參數，避免併發症發生。此外，在選擇後擴張球囊時，長度應比支架短，以保證擴張時球囊完全在支架內。
在進行後擴張時，要由遠及近處理病變；逐漸升高壓力擴張支架，後擴張壓力使支架達到理想的膨脹效果即可，並非壓力越高越好；在患者能耐受的情況下，延長擴張時間，獲得充分的壓力傳遞；待非順應性球囊充分回抱後進行下一次擴張。研究表明，腔內影像學指導下的後擴張，遠期獲益更佳。
分叉病變採用球囊對吻技術時，推薦選擇與參考血管直徑匹配的非順應性球囊，按照以高壓力順序擴張主支與分支，再以低壓力同步對吻的次序進行操作。最後，採用與支架近端參考血管直徑相匹配的較短的非順應性球囊進行近端優化操作。
4.2.3.5 5.併發症及處理。
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.4 （四）修飾性球囊。
4.2.4.1 1.概述。
修飾性球囊一般指切割球囊、棘突球囊和雙導絲球囊，其原理有相似之處（切割球囊爲顯微外科刀片，棘突球囊爲尼龍棘突棱，雙導絲球囊爲金屬絲）。相比普通球囊，修飾性球囊具備以下優點：
（1）對於輕中度鈣化等高阻力病變，修飾性球囊能夠使內膜鈣化斷裂，從而提高球囊擴張效果。
（2）普通球囊無序擴張造成的撕裂容易導致夾層血腫，增加血管急性閉塞風險，修飾性球囊擴張後引導斑塊撕裂多發生在血管長軸方向，從而減少限流性夾層形成。
（3）修飾性球囊擴張容易固定於斑塊表面，避免球囊滑脫，減少“西瓜子效應”（尤其是支架內再狹窄病變），從而減少正常節段的意外損傷。就病變的切割作用而言，切割球囊＞棘突球囊＞雙導絲球囊；就病變的通過性而言，剛好相反，切割球囊＜棘突球囊＜雙導絲球囊。
4.2.4.2 2.器械特點。
切割球囊的直徑範圍爲 2.0-4.0mm，在直徑2.0-3.25mm的球囊表面有 3 組縱向平行的刀片，在直徑3.5-4.0mm的球囊表面則有 4 組刀片。球囊長度分別爲6mm、10mm、15mm，表面的刀片每 5mm 有一個摺疊點，以便於球囊彎曲。球囊未擴張時刀片包裹在球囊的摺疊縫中，擴張時刀片突出於球囊表面，對血管斑塊起到切割作用。棘突球囊表面有3條縱向平行的尼龍線（棘突棱），尼龍線間隔120°，僅在兩端與球囊連接固定，擴張時棘突棱對病變進行修飾切割。雙導絲球囊的球囊末端有一供導絲走行的內腔，導絲與球囊表面的固有鋼絲位於球囊兩側呈 180°，形成雙導絲對病變進行溫和切割。
4.2.4.3 3.適應證和禁忌證。
4.2.4.3.1 （1）適用的情況：
①支架內再狹窄病變；
②開口病變；
③分叉病變；
④輕中度鈣化病變或重度鈣化病變經過旋磨等預處理後。
4.2.4.3.2 （2）不適用的情況：
①血管嚴重迂曲；
②病變成角>45°；
③目測參考血管直徑<2mm；④重度鈣化病變直接預處理；
⑤血栓性病變。
4.2.4.4 4.操作程序及技術要點。
由於修飾性球囊通過性較差，有時需要小一號直徑的普通球囊先對病變進行預處理。若病變仍難以通過，可考慮應用更大直徑的普通球囊預處理，或者應用延長導管輔助器械通過。棘突球囊的特殊之處在於，尼龍線與球囊首尾二端的連接處延伸到比球囊本體更遠的遠端處，因此即使球囊本體無法通過病變處，只要頭端的尼龍線擠入病變處，擴張球囊就可能擠壓斑塊形成前向裂縫，從而爲棘突球囊繼續匍匐前進創造條件。
修飾性球囊的直徑選擇應該更保守，一般球囊和血管直徑比不超過 1∶1，建議選擇比傳統球囊直徑小0.25mm，直徑過大易造成嚴重夾層或穿孔。對於藥物塗層球囊前的預處理，支架內再狹窄病變的建議球囊和血管直徑比爲0.9∶1，原位病變爲 0.8∶1。
所有修飾性球囊均應採用“逐漸、緩慢”的增壓方式，以達到最佳的擴張效果，通常額定爆破壓力只有12-16個atm，不能過高壓力擴張。切割球囊擴張壓力通常爲6-8 個atm，少數情況也可以逐漸增加至 12 個atm，最大擴張壓力應維持5-10 秒。球囊回縮亦應逐漸降低壓力，壓力泵回抽成負壓後應等待數秒，使球囊和刀片相對均勻充分回抱後，再回撤切割球囊。送入和回撤切割球囊的過程中應密切觀察指引導管的位置，避免指引導管失位以及深插造成的冠狀動脈損傷。需要注意，不建議在存在伴行導絲時進行切割球囊擴張，可能增加伴行導絲斷裂的風險。棘突球囊最初 2-3 個 atm 的擴張過程尤爲緩慢，直到棘突接觸並固定病變。棘突球囊公稱壓力爲6 個atm，額定爆破壓力爲 14 個 atm，最大擴張壓力至少維持5-10 秒。回撤時，給予負壓後應等待數秒，待球囊充分回抱後再回撤棘突球囊。雙導絲球囊首先 2 個 atm 擴張並持續2-4 秒，使雙導絲調整到最佳擴張角度（180°），再以每2-4 秒增加2個atm的速度升至 8 個 atm 或更高，其額定爆破壓力爲16個atm。
4.2.4.5 5.併發症及處理。
4.2.4.5.1 （1）冠狀動脈穿孔：
修飾性球囊擴張的穿孔發生率略高於普通球囊擴張成形術。穿孔的預防措施包括：
①直徑的選擇不宜過大；
②球囊擴張的範圍不宜超過病變範圍，緩慢加壓防止球囊滑脫；
③修飾性球囊均屬於聚力球囊，在較低的壓力下可有效切割斑塊，因此應避免過高的擴張壓力。發生穿孔後的治療與一般穿孔的處理原則相同，具體見“二 、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。需要強調的是，修飾性球囊引起的多是心外膜下血管的破裂，而不是末梢分支或側枝的穿孔，因此病情演變比較迅猛，單純封堵效果差，需要密切觀察患者血流動力學情況，必要時心包穿刺引流、植入覆膜支架或緊急外科手術治療。
4.2.4.5.2 （2）冠狀動脈夾層：
冠狀動脈夾層可能由切割球囊擴張，或球囊沒有充分回抱即倉促回撤，或指引導管深插時造成。切割球囊擴張應侷限在病變範圍內，避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴張壓力，待球囊完全回抱再回撤，並注意固定指引導管，避免回撤切割球囊過程中指引導管深插。冠狀動脈夾層的處理具體見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.4.5.3 （3）球囊破裂或嵌頓：
修飾性球囊擴張和回縮過程中應逐漸增加和減少壓力，避免最大擴張壓力超過爆破壓力，能降低球囊破裂風險；避免過高的擴張壓力或在球囊未充分回抱狀態下回撤，有助於減少嵌頓風險。不建議將切割球囊通過支架網孔擴張分支，可能導致球囊嵌頓。棘突球囊由於尼龍線兩端固定在棘突球囊的首尾兩端處，中間段爲遊離段，沒有固定在球囊的表面，因此尼龍線存在與器械或病變互相纏繞的潛在風險。操作棘突球囊過程中需要注意以下幾點：
①當棘突球囊位於指引導管或冠狀動脈內時，最好不要插入導絲或其他器械經過球囊。
②當撤回棘突球囊時，不要將任何器械的尖端穿過棘突球囊。
③不要在體內旋轉棘突球囊，以免與器械或病變互相纏繞。
④爲避免尼龍線與支架樑纏繞，棘突球囊不要穿過支架網眼；不要在剛植入支架的遠端病變處使用；不要在支架斷裂或變形處附近使用。
4.2.4.5.4 （4）無複流或慢血流：
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.5 （五）整體交換球囊。
4.2.5.1 1.概述。
早期用於冠狀動脈擴張的球囊在前端（體內端）有一小段固定的軟導絲，其彎曲能力高於球囊導管，作爲先導構件協助球囊在血管內行進。20 世紀80 年代，出現了獨立的導絲和可以沿導絲行進的球囊導管。獨立的球囊導管最早的結構爲從遠端到近端（體外端）全程套在導絲上，稱爲整體交換（over-the-wire）球囊。OTW 球囊導管操作不便，後來被導絲腔短的快速交換球囊導管所取代，目前僅在少數情況下使用。
4.2.5.2 2.器械特點。
OTW 球囊導管工作長度 140 餘釐米，導管前端與快速交換球囊導管相似；後端爲 2 個端口，管身直線延伸的端口連接導絲腔，球囊加壓腔則呈分支樣連接另一端口。
4.2.5.3 3.適應證及禁忌證。
4.2.5.3.1 （1）適用的情況：
①用於支撐、輸送導絲。可部分替代微導管，配合導絲用於通過CTO 病變、其他高阻力病變或側支通路；②用於超選擇注射。利用OTW 球囊導管的導絲腔可以完成藥物或試劑的超選擇注射。根據不同目的，注射藥物包括示蹤劑（如碘對比劑、聲學微泡）、血管活性藥物（如硝普鈉、腺苷）、抗栓藥物（如血小板糖蛋白受體抑制劑、纖溶酶原）、致栓藥物（如明膠海綿懸液）、凝固組織的藥物（如無水酒精）和再生組織的試劑（如幹細胞懸液）；③減壓冠狀動脈壁內血腫或閉陷遠端穿孔血管；④肥厚型梗阻型心肌病室間隔化學消融術。
4.2.5.3.2 （2）不適用的情況：
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.5.4 4.操作程序及技術要點。
保留導絲進入或撤出 OTW 球囊可以使用3m 以上的長導絲（或延長導絲）交換或球囊錨定的方法，與進出微導管的操作類似；用於超選擇注射時需注意嚮導管後端滴注肝素鹽水防止空氣進入；用於阻斷血流的管腔內注射時，需根據目標血管內徑選擇相當尺寸球囊導管，避免過高壓力擠壓導絲腔。
4.2.5.5 5.併發症及處理。
OTW 球囊導管與微導管和快速交換球囊導管的操作均有相似之處，應注意管理導管前端，避免在彎曲血管段脫離導絲推送，損傷血管或損壞球囊導管。球囊導管支撐導絲操作時，避免導絲前段毀損與球囊導管嵌頓抱死，此時如輕柔操作不能解離，應避免進一步操作致器械離斷，宜兩者整體撤出。除非主動的 Carlino 技術一類操作，否則經OTW球囊注射前必須排除導管前端頂壁、嵌頓或進入假腔，避免損傷或加重損傷血管。
其他併發症及處理見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.2.6 （六）藥物塗層球囊。
4.2.6.1 1.概述。
DCB 是在傳統球囊表面覆蓋一層抗增殖藥物，其藥物成分在充盈過程中滲透進血管壁發揮抗增殖及抑制平滑肌細胞遷移作用，從而阻礙血管發生再狹窄的進程。目前有多種不同 DCB 可用於冠狀動脈病變治療，其中紫杉醇仍是首選藥物。
4.2.6.2 2.器械特點。
4.2.6.2.1 （1）優點：
②與藥物洗脫支架相比DCB 可減少內膜炎症反應、降低血栓形成風險；③縮短雙聯抗血小板治療的時間（DCB 術後僅需 1-3 個月雙聯抗血小板治療）。
4.2.6.2.2 （2）缺點：
③球囊設計包括載藥量、製劑和藥物釋放動力學之間的差異導致不同 DCB 效果存在差異；
④使用前病變位置必須經過充分預擴張，殘餘狹窄大於30%時DCB 失敗率將顯著增加。
4.2.6.3 3.適應證與禁忌證。
4.2.6.3.1 （1）適合的情況：
①支架再狹窄；
③分叉病變；
④其他人羣：有高出血傾向風險患者，包括血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴重腎功能衰竭的患者，正在口服抗凝藥物（例如心房顫動患者、置換人工心臟瓣膜的患者）或近期進行外科手術的患者等；有血管內皮功能障礙或既往有亞急性支架內血栓史的患者。
4.2.6.3.2 （2）不適合的情況：
①嚴重鈣化無法充分預擴張的病變；②預擴張後出現嚴重的 C 型以上夾層的病變；③遠端血管末梢的病變、極度扭曲的病變。
4.2.6.4 4.操作程序及技術要點。
4.2.6.4.1 （1）病變的預處理：
建議使用直徑與血管等比（1∶1）的半順應性或非順應性球囊進行病變預擴張。在球囊輸送困難的情況下，從使用較小的球囊開始逐漸擴至合適大小，並在使用血管擴張劑後重新評估血管尺寸。如果標準的半順應性球囊擴張失敗，建議使用非順應性球囊或者其他修飾性球囊預處理。使用切割球囊或棘突球囊預處理病變，可以獲得更好的效果。效果仍然不滿意時可考慮採用旋磨等特殊預處理方法，不推薦在預擴張不滿意時盲目使用DCB 治療。
4.2.6.4.2 （2） 評估預擴張效果：
造影上同時滿足以下3種情況可以使用 DCB 治療：①血管沒有C 型以上夾層；②TIMI血流Ⅲ級；③殘餘狹窄≤30%。如果充分預擴張後，以上3項任何 1 項不被滿足，建議採用DES 進行治療。
4.2.6.4.3 （3）DCB 的使用：
DCB 直徑要與血管直徑匹配，擴張壓力爲 7-8 個 atm，時間建議持續30-60 秒，DCB 需要完全覆蓋病變預處理部位，並儘量超出近端和遠端各2-3mm。
4.2.6.4.4 （4）腔內影像及生理學指導的作用：
在DCB 治療中，腔內影像包括血管內超聲和光學相干斷層掃描成像能夠評估術前病變性質、測量血管尺寸、輔助藥物球囊尺寸選擇，並且對術後評價藥物球囊治療效果等方面都有指導意義，是DCB 治療的重要輔助手段。依據2016 年《藥物塗層球囊臨牀應用中國專家共識》預處理後 DCB 植入標準（TIMI 血流Ⅲ級、C 型以下夾層、殘餘狹窄≤30%）外，可以依據生理學指標進行評估：血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）＜0.75 時植入支架，FFR≥0.75 時植入DCB。2020 全球DCB專家共識組建議把 FFR 的閾值設定爲0.80。
4.2.6.4.5 （5）其他需要注意的事項：
①勿觸碰DCB 表面，勿以生理鹽水或其他液體浸泡球囊，以免引起藥物丟失；
②藥物球囊在進入導管後應較快到位並擴張，以減少塗層藥物損失；
③DCB 不可重複使用，藥物經一次球囊擴張後即幾乎全部釋放，重複使用不能達到輸送藥物的效果；
④對於遠端病變、扭曲或鈣化病變等，可採用延長導管加強支撐力及通過性，減少輸送過程中的藥物損失或失敗風險。
4.2.6.5 5.併發症及處理。
（1）冠狀動脈夾層與壁內血腫：病變預處理後和DCB處理後都可能夾層、血腫，爲預防此類併發症操作時應避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴張壓力。壁內血腫在造影下常表現爲管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆，其處理原則與普通球囊相同。（2）其他併發症及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.3 三、冠狀動脈支架植入術
4.3.1 （一）基本情況。
4.3.1.1 1.概述。
單純 PTCA 易導致血管急性閉塞和再狹窄，而冠狀動脈支架能有效地處理夾層，提供機械支撐並減輕彈性回縮。
4.3.1.2 2.冠狀動脈支架的分類。
4.3.1.2.1 （1）裸金屬支架：
BMS 是最早投入臨牀使用的支架技術，其材質多爲 316L 不鏽鋼或含鈷的合金。與單純球囊擴張相比，BMS 的優勢在於即刻管腔獲得更大，彈性回縮更小，但內膜增生造成的晚期管腔丟失（支架再狹窄）是其主要缺陷，因此已經基本被 DES 所取代。目前僅少量用於有介入指徵的抗栓治療禁忌或高出血風險患者。
4.3.1.2.2 （2）藥物洗脫支架：
2001 年問世的第一代DES以316L不鏽鋼作爲平臺，並採用永久聚合物作爲藥物載體，通過所攜帶的雷帕黴素或者紫杉醇在血管局部抑制血管平滑肌細胞遷移和增殖，在一定程度上解決了支架再狹窄的難題。然而，第一代 DES 晚期支架血栓或獲得性貼壁不良等事件的風險有所增加，導致其逐漸退出了歷史舞臺。第二代 DES 多采用鈷-鉻或鉑-鉻合金平臺，支架樑更薄，柔順性和輸送性更佳；抗增殖藥物通常採用脂溶性更好的佐他莫司、依維莫司或其他雷帕黴素衍生物，且聚合物塗層的生物相容性更好。與第一代 DES 相比，第二代DES 的支架血栓的發生率明顯更低。目前廣泛應用的新一代DES 採用了更先進的聚合物塗層技術，包括單面塗層技術、可降解聚合物塗層技術、無聚合物塗層技術以及採用納米工程改良的塗層技術等。
4.3.1.2.3 （3）生物可吸收支架：
爲避免金屬異物永久留存體內，BRS 的理念應運而生。自 2006 年第一代BRS 進入大規模臨牀驗證以來，全球已有數十款 BRS 進入臨牀研究階段。國內首款 BRS 產品以聚乳酸作爲支架基體，經過Ⅰ-Ⅲ期臨牀研究後，於 2019 年 2 月獲得國家藥品監督管理局正式批准上市，爲冠心病患者的介入治療提供了一種新的選擇。
4.3.1.3 3.適應證和禁忌證。
4.3.1.3.1 （1）適用的情況：
①慢性穩定型冠心病：病變直徑狹窄≥90%；病變直徑狹窄<90%伴有相應缺血證據或血流儲備分數≤0.8，如：左主幹直徑狹窄>50%；前降支近段直徑狹窄>70%；2 支或 3 支冠狀動脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損（左心室射血分數<40%）；大面積缺血（缺血面積>左心室10%）；單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50%；任一冠狀動脈直徑狹窄>70%，表現爲活動誘發的心絞痛或等同症狀，並對藥物治療反應欠佳；②非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵：根據患者的病史、症狀、體徵、血流動力學、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE 評分進行風險分層，建議極高危者、高危和低危者分別行緊急（2h 以內）、早期（24h 以內）和擇期血運重建。參照慢性穩定型冠心病支架植入的標準，如冠狀動脈病變解剖結構適合植入支架，可行冠狀動脈支架植入術；③急性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（ST elevated myocardialinfarction，STEMI）：第一，直接PCI 治療：發病12小時內的 STEMI 患者；院外心搏驟停復甦成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血症狀，但無ST段抬高，出現以下一種情況（血液動力學不穩定或心源性休克；反覆或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失常或心搏驟停；機械併發症；急性心力衰竭；ST 段或T 波反覆動態改變，尤其是間斷性 ST 段抬高）的患者；STEMI 發病超過12小時，但有臨牀和/或心電圖進行性缺血證據；伴持續性心肌缺血症狀、血液動力學不穩定或致命性心律失常。第二，急診或早期冠狀動脈造影：院外不明原因心搏驟停心肺復甦成功，但未確診爲 STEMI 的患者，如高度懷疑有進行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影；胸痛自發性或含服硝酸甘油後完全緩解，抬高的 ST 段恢復正常，儘管無症狀再發或ST段再度抬高，建議早期（<24 小時）行冠狀動脈造影。第三，溶栓後 PCI：溶栓失敗的患者應立即行緊急補救PCI；溶栓成功的患者應在溶栓後 2-24 小時內行PCI。急診冠狀動脈造影後，根據病變特點決定進一步干預策略。
4.3.1.3.2 （2）不適用的情況：
①活動性出血、有出血傾向、近6個月內有出血性卒中或者有抗栓禁忌證；②病變血管直徑<2.0mm；③對抗血小板藥物、抗增殖藥物、聚合物塗層、支架平臺所含有的材料（包括鈷、鉻、鎳、鉬等）過敏的患者；④未能充分預處理的高阻力病變，包括球囊無法通過和/或球囊無法充分擴張的冠狀動脈病變。
4.3.1.4 4.操作程序及技術要點。
冠狀動脈支架植入的標準步驟包括：建立介入路徑；指引導管到達冠狀動脈開口；導絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預處理和/或腔內影像學和/或功能學評估；植入支架（支架的選擇、輸送、定位、釋放、支架球囊撤出）；支架內後擴張優化和/或腔內影像學和/或功能學評估。
4.3.1.4.1 （1）介入路徑：
主要包括橈動脈和股動脈途徑。無論從患者的舒適性，還是手術的安全性、血管併發症，經橈動脈入路均優於經股動脈入路；但橈動脈較細、解剖變異多、易痙攣，且橈動脈入路操作指引導管較複雜。
4.3.1.4.2 （2）指引導管的選擇：
良好的指引導管可爲器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時還不會損傷血管開口。術者應根據升主動脈根部直徑、冠狀動脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長度和柔順性、術式的複雜程度酌情加以選擇，同時還需考慮個人經驗及器械的可及性。對於開口異常、橋血管病變或對支撐力要求相當較高的復雜病變，術者可選擇大直徑指引導管、適度深插指引導管、通過延長導管/子母導管輔助、伴侶導絲技術、邊支球囊錨定等技術增強指引導管的支撐力。
4.3.1.4.3 （3）導絲的選擇：
如何選擇導絲取決於病變特徵、導絲性能和術者操作經驗等多方面因素。一般而言，工作導絲能順利通過簡單病變和大部分復雜病變，並支持球囊與支架的送入。少數特殊病變，需要使用具有特殊性能的導絲。操作過程中要固定導絲，避免導絲大範圍移動。
4.3.1.4.4 （4）靶病變預處理：
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況及（二）半順應性球囊”部分。
4.3.1.4.5 （5）支架的選擇：
選擇支架時主要考慮支架的直徑和長度。支架直徑選擇的依據是病變近端和遠端相對正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值爲 1.0-1.1。一般而言，病變預擴張後應當冠狀動脈內注射硝酸甘油使血管充分擴張來確認血管的真實直徑。如果是 CTO 病變，由於長期的血流灌注不足，遠端血管可能顯著小於真實的直徑，此時尤其應當注意不要急於植入支架，應當多次注射硝酸甘油使血管恢復真實的直徑，再據此選擇支架的直徑。如果病變比較長，尤其是位於前降支的長病變，病變近端和遠端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應對：第一種方法是根據病變遠端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放後再選擇較大直徑的非順應性球囊在近端進行後擴張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇 2 個不同直徑的短支架分別適應病變遠端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要特別注意，即病變血管內正性重塑和負性重塑交替出現時，支架直徑的選擇會變得非常困難，這種情況應當使用腔內影像手段幫助確認血管的真實直徑。支架長度應儘可能覆蓋整個病變，支架兩端應超出病變肩部以外 2-3mm，即從正常段到正常段。
4.3.1.4.6 （6）支架的輸送：
DES 表面有塗層，從包裝中取出藥物支架後不要用手或物品觸碰支架，避免用液體浸泡支架；將Y 閥徹底打開後再送入支架，過Y 閥時不能有任何阻力；支架通過病變時如遇到阻力，不可以強力推送，應撤出支架，用球囊重新擴張後再送入，或將子母導管或延長導管送至靶病變附近，建立一個平滑的通道，從而幫助DES 輸送到位。
4.3.1.4.7 （7）支架定位：
選擇合理的投照體位使病變充分暴露有助於支架準確定位。當需要支架定位極其精確時，採取至少 2 個不同的投照體位來確認支架的位置。當支架和指引導管頭端隨着心臟搏動在血管內前後移動時，可調整指引導管同軸後深插，或再送入 1 根導絲至主動脈竇部固定導管。
4.3.1.4.8 （8）支架釋放：
支架釋放應當全程在透視下完成，準確定位後即可加壓擴張。通常先以公稱壓力釋放，如果支架球囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力，但原則上不應超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分膨脹，應當撤出支架球囊，採用非順應性球囊進行支架內後擴張。
4.3.1.4.9 （9）支架球囊撤出：
應當等待支架球囊充分回縮後再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有時會不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架後，此時應先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導管頭端和導絲遠端的位置，避免血管損傷。
4.3.1.4.10 （10）支架的後擴張：
見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況及（三）非順應性球囊”部分。
4.3.1.4.11 （11）支架的串聯應用：
通常情況下應儘可能地選擇單個支架。如果同一血管需要植入多個支架，需按照先遠後近的順序送入支架，儘量避免穿過近端支架去輸送遠端支架，否則會增加支架無法通過、DES 塗層脫落、近端支架縱向變形等風險。當支架需要串聯重疊植入時，重疊部位應避開主要分支開口或成角部位，重疊長度以2-3mm 爲宜，支架釋放後需要對重疊部位進行高壓後擴張。
4.3.1.5 5.併發症及處理。
4.3.1.5.1 （1）支架血栓：
按血栓發生時間，分爲急性支架血栓（術後 24 小時內）、亞急性支架血栓（術後24 小時至30天）、晚期血栓（術後 1 個月至 1 年）和極晚期血栓（術後>1年）。臨牀表現爲心肌梗死、心源性猝死等。在器械與操作層面，急性或亞急性支架血栓的發生主要與支架膨脹不全、邊緣夾層血腫、地理丟失或嚴重的支架貼壁不良等因素有關；晚期尤其極晚期支架血栓，則多與新生動脈粥樣硬化或內皮覆蓋不完全有關。當懷疑出現支架血栓時，應儘快行冠狀動脈造影，所有的支架血栓均建議行腔內影像學檢查明確潛在機制。如血栓與支架近或遠端內膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關，可再次植入支架；對於較大血栓者可考慮應用血栓抽吸裝置或血管遠端保護裝置以減少處理後無複流的發生；對於支架膨脹不全或合併嚴重貼壁不良，使用非順應性球囊擴張以保證支架充分膨脹貼壁，必要時選擇準分子激光、衝擊波碎石破壞鈣化斑塊後再進行球囊擴張；對於新生動脈粥樣硬化，可考慮優化藥物治療，同時再次植入新一代DES 支架或充分預處理後使用 DCB 處理。
4.3.1.5.2 （2）支架脫載：
支架脫載的危險因素包括迂曲成角及鈣化病變、長支架等。冠狀動脈內脫載支架有較高的冠狀動脈內血栓形成和心肌梗死的風險；脫載於體循環的支架可以引起嚴重的動脈栓塞事件。常見的處理方法如下：①脫載於外周小動脈的支架如取出困難，可局部釋放貼壁或不做特殊處理；②脫載於冠狀動脈內的支架，導絲如保留在支架內，可沿導絲送小球囊於支架內，低壓擴張下回撤球囊並同時帶出支架；如支架位置和大小合適，也可以考慮將支架原位釋放，並充分擴張貼壁；③如果導絲沒有在脫載的支架內，可以採用抓捕器、雙導絲纏繞等技術取出脫載支架，但此方法在取冠狀動脈內支架時候有損傷冠狀動脈的風險。如果無法取出，則可考慮將使用 1 個合適尺寸的支架將脫載支架擠壓於冠狀動脈血管局部。
（3）其他併發症及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況”部分。
4.3.2 （二）藥物洗脫支架。
4.3.2.1 1.器械特點。
新一代 DES 普遍採用了更薄的金屬平臺，選擇生物相容性更好的不可降解聚合物或可降解聚合物，甚至無聚合物設計，以及脂溶性、特異性更好的抗增殖藥物，對載藥劑量及釋放速度也加以調整，有效性及安全性均顯著優於BMS和第一代 DES，已成爲當前臨牀最爲常用的主流支架產品。
4.3.2.2 2.適應證及禁忌證。
DES 應用的主要目的是處理急性血管閉塞併發症、防止血管彈性回縮、預防血管再狹窄。無論患者的臨牀情況、合併疾病以及病變類型，新一代DES 都應作爲當代冠狀動脈介入治療過程中的首選支架類型。對於支架再狹窄高危病變或出血高危險人羣，新一代 DES 尤爲適用，詳見“三、冠狀動脈支架植入術-（一）基本情況”部分。3.操作程序及技術要點。見“三、冠狀動脈支架植入術-（一）基本情況”部分。4.併發症及處理。
支架斷裂：DES 支架斷裂發生率高於BMS，危險因素包括閉環設計的金屬平臺、長支架植入、串聯重疊支架、球囊過度擴張、迂曲成角病變、鈣化病變。支架斷裂的臨牀表現多種多樣，包括支架血栓、支架內再狹窄和冠狀動脈瘤形成。處理可根據具體臨牀表現，選擇球囊擴張、藥物塗層球囊或再次支架植入。
支架縱向變形：新一代 DES 採用的是新型金屬平臺，儘管降低了支架樑厚度，仍可獲得與316L 不鏽鋼相似的徑向支撐力。然而，新一代 DES 的縱向強度卻有所下降，造成其縱向壓縮變形的發生率增加，後者可引起支架血栓或再狹窄發生。其機制與球囊擴張後支架在長軸上所發生的變形有關（固有變形），更多的是與器械通過所致的支架損傷有關（外源性變形），可表現爲近端或遠端支架邊緣拉長或縮短變形，尤其多見於左主幹或右冠開口病變支架植入後。對於支架縱向變形的處理，目前缺乏相關研究證據，可考慮使用球囊後擴張以保證變形支架樑能完全貼壁，或植入另一枚支架。其他併發症及處理：見“三、冠狀動脈支架植入術-（一）基本情況”部分。
4.3.3 （三）生物可吸收支架。
4.3.3.1 1.器械特點。
BRS 骨架主要由聚合物和完全可降解金屬合金兩類材料構成。當前 BRS 領域最常用的材質是以左旋聚乳酸爲代表的聚合物，兼顧機械強度的同時具有良好的生物相容性，經過體內 12-18 個月的降解，最終通過三羧酸循環以二氧化碳和水的形式排出。
4.3.3.2 2.適應證及禁忌證。
基於 BRS 目前的循證證據，應將中等或以下複雜程度的病變作爲 BRS 的主要適應證，某些特殊病變在植入BRS時需要具體分析和評估，在新的循證證據出現之前，不建議超範圍應用。
4.3.3.2.1 （1）適用的情況：
①穩定性冠心病或穩定的中低危急性冠狀動脈綜合徵患者；②參考血管直徑2.75-3.75mm的冠狀動脈病變；③預擴張效果滿意的無鈣化或輕度鈣化病變，預計不會影響 BRS 膨脹和貼壁；④長度≤20 mm 的病變，目前中國批准市售的 BRS 長度最長爲24 mm，不建議使用串聯支架，如果病變的近端和遠端參考血管直徑落差>0.25mm，不建議使用 BRS。
4.3.3.2.2 （2）不適用的情況：
①左主幹病變的尺寸往往超過目前 BRS 能達到的範圍，另外，很多左主幹病變會累及分叉部位，因此不建議常規在左主幹植入BRS；
③對於嚴重鈣化病變，採用旋磨術等預處理後仍然不能達到理想效果的情形（指應用等直徑非順應球囊預擴張時鈣化病變處不能充分膨脹，呈現啞鈴形或單側凹陷；殘餘狹窄>30%；或腔內影像學檢查顯示鈣化角度>270°，厚度>500μm），不建議植入BRS；
④不建議在 DES 內再狹窄病變中應用BRS；
⑤不建議在高度迂曲的病變中應用 BRS，以避免支架脫載等併發症的發生；
⑥不建議在慢性完全閉塞病變中應用BRS；
⑦不建議在口部病變植入 BRS；⑧不建議在橋血管病變、移植心臟冠狀動脈病變植入 BRS；
⑨不建議在病變跨過大的分支血管（分支參考血管直徑>2.0mm，狹窄程度>50%），或分支血管閉塞風險較高，或需要雙支架術式的分叉病變中應用BRS；
⑩不建議在高危急性冠脈綜合徵患者，無法耐受長期雙聯抗血小板藥物的患者，長期服用口服抗凝藥物的患者，對BRS 製作材料（左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕黴素、鉑金和脂肪族聚酯共聚物或共混物）有過敏反應者，腎功能損害，有對比劑嚴重反應或不能用藥者植入 BRS。
4.3.3.3 3.操作程序及技術要點。
4.3.3.3.1 （1）靶病變的預處理：
在植入BRS 前，必須對靶病變進行充分預處理。在預處理時，推薦使用非順應性球囊，按球囊/血管直徑比例爲 1：1（或球囊直徑比血管直徑小0.25mm）的原則選擇球囊直徑，使用適中的壓力（參照球囊順應性表）進行擴張，最佳方法是採用壓力逐次增大，多次預擴張，以便建立缺血預適應。不易充分預擴張的病變，如病變處有輕度鈣化，建議先使用切割球囊、棘突球囊、激光消融術、旋磨術等器械進行處理，以達到理想的預處理擴張效果。充分預擴張後殘餘狹窄<30%，TIMI 血流達到Ⅲ級，可實施BRS的植入。如果不能達到理想的預擴張效果，不建議植入BRS。
4.3.3.3.2 （2）準確測量靶血管的尺寸：
測量血管參考直徑之前，建議向冠狀動脈內1次或多次注射硝酸甘油，每次100-200μg，以達到充分擴張冠狀動脈、避免過低判定血管直徑。給藥30秒後至少在 2 個正交體位造影，作爲測量參考血管直徑的依據。建議採用以下 3 種方式測量血管直徑：①使用在線QCA測量；②精確目測，並通過預擴張球囊的直徑進行校正；③有條件時推薦提倡使用腔內影像學技術輔助測量。根據測量結果，選擇與靶血管直徑最相匹配的BRS 直徑尺寸。如果靶血管近端和遠端的直徑相差較大，建議選擇的支架以遠端血管相對較小的尺寸爲準。如果病變遠端參考血管和近端參考血管直徑相差≥0.25 mm，可能會導致近端BRS 貼壁不良或遠端血管損傷，此種情況下不建議植入BRS。要選擇合適的支架長度，以確保支架兩端覆蓋各超出病變2mm 左右。
4.3.3.3.3 （3）支架的輸送和擴張釋放：
目前市售的BRS需保存在低於 10℃冰箱裏，取出支架後觀察溫度警示器（又稱“OK”標）是否處於正常狀態。BRS 系統在進入人體前，需在室溫條件下靜置 5-10 分鐘，其後在肝素鹽水中浸泡5-10秒。在沿導絲輸送支架系統至靶病變的過程中，不能暴力推送和拉拽。通過支架輸送系統（球囊）上的金屬標記確認支架位於合適位置。支架釋放時，先用10 秒緩慢加壓至3 個atm，觀察支架近段、中段和遠段均擴張到相同直徑後，以每秒1個atm 的速率加壓至所需公稱壓力（一般8-12 個atm），然後持續保壓擴張 20-30 秒。當支架釋放完成後撤出球囊導管時需小心操作，不能刮蹭到剛釋放的支架。
4.3.3.3.4 （4）後擴張處理：
BRS 植入後，強烈推薦進行後擴張。後擴張有助於實現更優的支架貼壁效果。推薦使用通過外徑小的非順應性高壓球囊導管進行後擴張。球囊直徑與參考血管直徑的比例要根據病變具體情況確定。可參考所選用的非順應性球囊的順應性表，來選擇適當的後擴張壓力，以保證支架產生良好的貼壁效果又不被過度擴張。建議應用高壓力後擴張（>18 個 atm，但需要注意球囊爆破壓力）。所選用的後擴張球囊長度不超出支架長度，並保證球囊位於支架邊緣以內，以避免發生邊緣夾層或損傷。所選用的後擴張球囊直徑最大不超過支架直徑 0.25mm。爲保證良好的貼壁效果，後擴張之後應無明顯殘餘狹窄（建議殘餘狹窄<10%）。
4.3.3.3.5 （5）腔內影像學技術在BRS 介入術中的應用：
首先，病變的評估，包括斑塊的性質以及最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負荷、病變長度、參考血管直徑等定量分析。支架着陸點的血管條件與 BRS 尺寸選擇密切相關。如果着陸點血管條件好（正常或纖維斑塊爲主），可選擇比參考血管直徑大 0.25mm 的 BRS。如果遠端着陸點血管條件差（鈣化或脂質斑塊爲主），應該植入與參考血管直徑一致的BRS。其次，支架植入後即刻，可觀察和分析支架膨脹情況、貼壁情況、組織脫垂、夾層以及支架內面積等，根據獲得的影像信息進一步優化植入操作。沒有腔內影像學指導條件下不建議使用BRS。
4.3.3.4 4.併發症及處理。
如果術中預擴張後出現嚴重夾層[美國國立心肺血液病研究所（National Heart, lung and Blood Institute，NHLBI）分型 D-F 型]，並向遠端血管延展，病變總長度超過目前單個 BRS 長度，則不建議繼續植入BRS。如果植入BRS後出現夾層或壁內血腫，並影響血流（TIMI 血流≤2 級），則需要植入 DES 進行補救。
BRS 屬於比較新的器械，臨牀證據有限，如操作技術不規範，易導致血栓發生率增高，詳細的臨牀應用推薦可以參考由中華醫學會心血管病學分會在2021 年組織編寫發表的《冠狀動脈生物可吸收支架臨牀應用中國專家共識》。
4.4 附錄 冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022 年版）編寫專家委員會
指導委員會專家：高潤霖、葛均波、韓雅玲
編者（按姓氏筆畫排序）：
卜 軍、於 波、王建安、喬樹賓、劉震宇、劉斌
李建平、李 悅、楊偉憲、楊峻青、楊躍進、吳永健
邱春光、宋 雷、張抒揚、張俊傑、張瑞巖、陳紀言
陳 茂、陳紹良、陳 珏、陳韻岱、趙漢軍、荊全民
柳景華、侯靜波、賀 勇、袁晉青、聶紹平、錢菊英
徐 凱、郭 軍、陶 凌、葛雷、蔣峻、傅國勝
竇克非、顏紅兵、霍 勇
祕書組：高展、王曼、高國峯、張洪亮、宋瑩、王勇、金辰
4.5 參考文獻
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