2 概述
高血壓持續5～10年，即可引起腎臟小動脈硬化[1]。根據血壓程度和高血壓的時間分爲良性腎小球動脈硬化和惡性腎小球動脈硬化[1]。高血壓腎臟損害早期的臨牀表現爲夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加[1]。繼而尿常規化驗即開始出現蛋白，沉渣鏡檢也逐漸出現輕度異常（少量紅細胞及顆粒管型）[1]。逐漸出現蛋白尿，並最終出現腎小球濾過率下降，腎功能不全發生[1]。
4 高血壓病腎臟損害的診斷
4.1 症狀
出現腎損害前已有持續性高血壓病史[1]。腎小管功能損害如夜尿增多早於腎小球功能損害[1]。
4.2 體徵
4.3 輔助檢查
4.3.1 蛋白尿
高血壓患者出現夜尿增多時建議到三級綜合醫院或專科醫院進行微量白蛋白尿檢查[1]。
臨牀蛋白尿：≥300mg/dl，或尿常規0.5g/L以上[1]。
4.3.2 血清肌酐輕度升高
男性115～133μmol/L （1.3～1.5mg/dl）;女性107～124μmol/L （1.2～1.4mg/dl）[1]。
4.3.3 腎小球濾過率
5 高血壓病腎臟損害的治療
高血壓患者出現夜尿增多時建議到三級綜合醫院或專科醫院進行微量白蛋白尿檢查[1]。
需要調整降壓藥物或蛋白尿排泄持續增高者可轉三級綜合醫院或專科醫院[1]。
當患者血壓持續控制不良或持續血肌酐增高，或需要血液或腹膜透析的患者建議轉三級綜合醫院或專科醫院[1]。
5.1 用藥原則
依據血肌酐的水平、血鉀的水平，採用不同的藥物首選或次選2種藥物聯合，或多藥聯合治療可作爲高血壓腎臟損害的主流治療方案[1]。
5.2 藥物選擇
（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：具有降低尿蛋白及腎臟的保護效應，對有蛋白尿、血肌酐在177μmol/L或2.0mg/dl以下的高血壓腎病患者常作爲首選[1]。
卡託普利口服常釋劑型12.5～25mg，一日2～3次；依那普利口服常釋劑型5～10mg，一日2次[1]；
（2）鈣離子拮抗劑（CCB）：CCB可以減低腎血管阻力，降血壓作用強，降壓作用不受鈉攝入量影響；不會引起高血鉀副作用[1]。在ACEI降壓不達標時或ACEI禁忌時，CCB可以聯用或作爲主要抗高血壓藥物使用[1]：
硝苯地平口服常釋劑型5～20mg，一日3次，或硝苯地平控釋片30mg，一日1次，緩釋片10～20mg，一日2次[1]；
氨氯地平2.5～10mg，一日1次；尼羣地平口服常釋劑型10～20mg，一日2次[1]。
（3）利尿藥：
氫氯噻嗪12.5～25mg，一日1次，可用於血肌酐在177μmol/L以下的腎臟疾病患者[1]；
袢利尿劑呋塞米20～40mg，一日1～2次，對於eCFR≤30ml/（min·1.73m2）或血肌酐>177μmol/L的腎功能較差的患者[1]；
對於少尿的重度腎功能不全患者需注射呋塞米20～100mg[1]。
（4）β受體阻斷藥、α受體阻斷藥及固定複方製劑以及複方利血平口服常釋劑型等可以用於血壓控制不良腎臟患者[1]。
首選美託洛爾口服常釋劑型25～50mg，一日2次；或比索洛爾2.5～10mg，一日1次[1]。
次選阿替洛爾口服常釋劑型25～50mg，一日2次[1]。可選普萘洛爾口服常釋劑型10～20mg，一日2～3次；哌唑嗪0.5～1.0mg，一日3次；複方利血平口服常釋劑型1～2片，一日1～2次；複方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型1片，一日1次[1]。
（5）高血壓腎病患者需要多種藥物聯合，常見的聯合方案：ACEI或 ARB+CCB．ACEI或ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑，CCB+利尿劑+β受體阻斷藥[1]。
（6）注意事項：在大量蛋白尿患者要以ACEI或ARB爲主流治療常聯合 CCB或利尿劑治療。在治療過程中要注意患者血鉀、血肌酐的水平，當血肌酐>265μmol/L或觀察到血清鉀>5.5mmol/L時應密切觀察血鉀的變化（1～3天每日測量血鉀），當使用ACEI或ARB後血肌酐升高30%以上，以及當血鉀>6.0mmol/L時停止使用ACEI或ARB，並應及時糾正高血鉀。如果患者已發展至終末腎衰竭進入透析後，爲控制高血壓又可再用ACEI。[1]
6 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：119-121．