3 概述
肝腺瘤亦稱肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA），是較少見的肝臟良性腫瘤，其發病可能與性內分泌紊亂有關。20世紀60年代前的文獻報道很少，但以後有關肝腺瘤的報道逐漸增多，究其原因可能與應用避孕藥的增加有關。據報道長期服用避孕藥者該病的發病率爲（3～4）/1萬，而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短於2年的婦女，該病的發病率僅爲1/100萬。上海長海醫院肝外科→上海東方肝膽外科醫院37年來經病理證實的肝腺瘤僅7例。
在肝臟良性腫瘤中，肝腺瘤的發病率僅次於肝血管瘤。肝腺瘤的病理類型可分爲：①肝細胞腺瘤（肝腺瘤）。來自肝細胞。②膽管腺瘤和膽管囊腺瘤。來自膽管上皮。③混合型腺瘤。由肝細胞和膽管細胞構成。肝腺瘤可爲單發性或多發性，而膽管囊腺瘤可發生惡性變。
關於肝腺瘤的發病機制，目前有3種學說。①可能來源於胚胎髮育期的孤立性肝胚胎細胞團，在組織與功能上與正常肝組織幾乎完全隔離，處於孤立狀態，多見於嬰幼兒病例。②Henson等提出肝腺瘤與繼發性肝硬化或其他損害，如梅毒、感染、靜脈充血所致的代償性肝細胞結節增生密切相關。③目前多數學者認爲長期口服複方炔諾酮及避孕藥可誘發肝細胞腺瘤的發生。
腹腔內出血是肝腺瘤最爲嚴重的併發症，須急診處理。凡經檢查發現肝內有佔位性病變，擬診爲肝腺瘤者，不論其有無症狀，均應爭取儘早手術治療。肝腺瘤手術切除後，一般預後良好，但少數報道有腺瘤惡性變和術後復發者。
現認爲肝腺瘤女性與口服避孕藥有着密切的關係；男性則與糖尿病、糖原貯積症及使用雄性激素等有關。因此，針對明確的病因進行預防是目前肝腺瘤預防的關鍵。對青壯年育齡婦女，經常口服避孕藥者，應定期檢查肝臟，動態觀察肝臟形態變化。一旦發現肝佔位病變，首先停服避孕藥，密切觀察腫瘤的變化，若腫瘤繼續增大，仍應爭取手術治療。
9 流行病學
肝腺瘤佔肝臟所有腫瘤的0.6%，肝良性腫瘤的10%。我國上海第二醫科大學統計其佔所有肝臟腫瘤的1.6%，主要見於育齡婦女，發病年齡大多爲21～48歲，平均爲28歲，男女比爲1∶7。肝腺瘤可單發亦可多發，肝左右葉均可發生，以右葉多見。
10 病因
肝腺瘤發生的真正原因未明。現認爲其發生與口服避孕藥有着密切的關係：在口服避孕藥尚不普遍的20世紀50～60年代此病罕見；超過90%的肝腺瘤患者發生於年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高；肝腺瘤的發病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關係；患者在停服避孕藥後可見瘤體萎縮；妊娠期可見瘤體增大；絕經後婦女極少有肝腺瘤發生。發生於男性的肝腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積症及使用雄性激素等有關。
11 發病機制
11.1 發病機制
目前有3種學說：
（1）可能來源於胚胎髮育期的孤立性肝胚胎細胞團，在組織與功能上與正常肝組織幾乎完全隔離，處於孤立狀態，多見於嬰幼兒病例。
（2）Henson等提出肝腺瘤與繼發性肝硬化或其他損害，如梅毒、感染、靜脈充血所致的代償性肝細胞結節增生密切相關。
（3）目前多數學者認爲長期口服複方炔諾酮及避孕藥可誘發肝細胞腺瘤的發生，臨牀對照觀察表明，避孕藥服用時間與用藥劑量在肝細胞腺瘤的發展中有一定作用，避孕藥服用1年以上和5年以上，患病率增加20～100倍，但其引起的確切發病機制還不清楚。
11.2 病理改變
肝腺瘤病理上分爲肝細胞腺瘤、膽管細胞腺瘤（包括膽管腺瘤及膽管囊腺瘤）、混合腺瘤。
肝細胞腺瘤多見於右葉（67%），70%爲單個結節，直徑一般大於10cm，最大可達20～30cm。偶爾腫瘤可呈多個結節。腫瘤邊界清楚，常有不完整的纖維包膜。切面上腫瘤稍隆起，質地與周圍肝組織相近但顏色稍淺，可見出血和梗死。鏡下腫瘤細胞呈索狀排列，細胞索由1～2排肝細胞組成，這些細胞較正常肝細胞稍肥大，但異型性不明顯，核分裂象偶見或缺乏。偶見細胞異型性，這種情況常見於長期使用同化類固醇或口服避孕藥者。有時瘤細胞排列成腺管狀，管腔見膽栓。瘤內常見擴張呈囊狀的血竇，當出現大量囊狀血竇時形成肝紫癜症。
膽管腺瘤很少見，常爲單發，多位於肝包膜下，直徑多小於1cm，偶爾可大至2cm，少數病例爲分佈於肝左右葉的多個結節。鏡下腫瘤無包膜，但境界清楚。腫瘤位於門管區，由小膽管樣的腺瘤樣細胞組成。瘤細胞大小一致，胞漿豐富，核較深染，核分裂象罕見。腺管之間爲膠原纖維，間質內還可見淋巴細胞等炎性細胞浸潤。腫瘤可沿門管區延伸，但不破壞肝索。
膽管囊腺瘤是發生於肝內的多房性腫瘤，內含澄清液體或黏液，多發生於右葉，腫瘤邊界清楚，囊腔內襯單層立方上皮或無纖毛的柱狀上皮。胞漿呈細顆粒狀、淡染，胞核的大小和形狀相當，位於細胞中央。
12 肝腺瘤的臨牀表現
肝腺瘤的臨牀表現隨腫瘤大小、部位及有無併發症而不同。5%～10%無任何症狀，系查體或手術時偶然發現。約1/3的肝腺瘤病人有腹塊及近期發生的右上腹疼痛，性質可爲隱痛，並有噁心、納差等不適；但當腫瘤發生破裂出血時，病人可出現突發的右上腹劇痛，查體可發現腹肌緊張，局部壓痛、反跳痛，嚴重者病人可有失血性休克的表現；黃疸及發熱偶見。應引起臨牀工作者注意的是肝腺瘤不僅有破裂出血的傾向，而且還有惡變爲肝細胞肝癌的潛能。早期可無任何症狀，待腫瘤長大到一定程度時，纔會出現下列臨牀徵象：
12.1 腹塊型
此型較多見，肝腺瘤患者除發現上腹包塊外，常無任何症狀。體檢時可捫及腫瘤，其表面光滑、質硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動。如爲囊腺瘤，觸診時可有囊性感。當腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時，可出現上腹部飽脹不適、噁心、上腹隱痛等症狀，超聲或肝CT檢查，可發現肝臟佔位性病變，邊界較清楚，多有包膜。
12.2 急腹症型
腺瘤由單獨動脈供血，動脈一般沒有結締組織支持，瘤內出血經常出現，有時會導致包膜破裂，在一項研究中表明50%的肝腺瘤病人經歷過腺瘤內急性出血，病死率爲6%，大的病竈與小的病竈相比出血危險性更高。瘤內出血時，患者可有突發性右上腹痛，伴有噁心、嘔吐、發熱等，體檢時可有右上腹肌緊張、壓痛及反跳痛，往往誤診爲急性膽囊炎而行手術，術中才發現肝腺瘤。腫瘤破裂引起腹腔內出血，患者可出現右上腹劇痛，腹部有壓痛和反跳痛等腹膜刺激症狀，嚴重者可因出血過多造成休克。
15 輔助檢查
15.1 B超檢查
對判斷腫瘤部位，大小及內容物有一定幫助。顯示病竈邊界清楚，回聲依周圍肝組織不同而不同。爲低迴聲腫塊，如果內有出血和壞死則呈混合回聲，邊界清楚，無聲暈。
15.2 CT平掃
腫瘤呈低密度區，增強後可顯示不同密度。增強CT示腺瘤一般爲等密度或輕度低密度，因腺瘤富含血管，在造影的動脈期獲得CT影像更容易發現腺瘤。伴有糖原累積病或其他致脂肪浸潤的病人，腫瘤可以表現爲高密度。中心壞死、鈣化偶爾也很明顯。腫瘤內出血在非增強CT檢查上表現爲高密度，靜脈造影后腫瘤增強多不均一。
15.3 肝動脈血管造影
肝動脈血管造影很敏感，可提示腫瘤內血管增多。腫瘤表現爲血運豐富並且呈向心性供血，也可見中央爲低血運區，這表明有腫瘤內出血。肝穿刺活組織檢查因可致出血應避免。
15.4 MRI
MRI上腺瘤在T1像上有均一增強的信號和邊界清楚的低密度包膜。這種影像表現也可見於局竈性結節性增生及肝細胞癌。這種病竈也可在T1像上表現比正常實質密度低，這種情況下很難與肝轉移癌區分。如亞急性出血發生，在T1、T2像上爲增強的局竈區域。以上檢查缺少腺瘤的特異性徵象，故輔助檢查結果尚需與臨牀相結合才能作出正確的診斷。
16 診斷
肝腺瘤術前診斷較難，誤診率高，國內報道50例，其誤診率達85.7%。對於右上腹出現腫塊，緩慢增大，平時無症狀，或僅輕微隱痛、上腹脹痛、噁心等，全身情況較好。體檢時發現腫塊大小不等的結節，其表面光滑、質硬、無壓痛，隨呼吸上下活動，應考慮本病的可能。對右上腹有長期腫塊的患者，突然發生右上腹劇痛或有腹內出血徵象時，應考慮腺瘤破裂的可能。若出現上述表現的爲已婚女患者，且有長期口服避孕藥史，則對肝腺瘤的診斷有參考價值。
17 鑑別診斷
1.肝癌：肝腺瘤應與原發性和繼發性肝癌相鑑別。一般根據病史、病程、病情進展、AFP及B超動態觀察有助於鑑別。肝腺瘤主要應與原發性肝癌相鑑別，因肝腺瘤易誤診爲肝癌，特別是低度惡性的肝癌，肉眼亦很難區別，需病理多處切片，反覆仔細鏡檢。原發性肝癌多有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能異常和AFP升高。如有口服避孕藥病史應懷疑肝腺瘤。
2.局竈性結節性增生：局竈性結節性增生，彩色多普勒示血流增強，可顯示從中心動脈放射向周圍的血管。病理肉眼可見中心星狀瘢痕。
18 肝腺瘤的治療
凡經檢查發現肝內有佔位性病變，擬診爲肝腺瘤者，不論其有無症狀，均應爭取儘早手術治療。由於在口服避孕藥的女性中，也有肝細胞肝癌的發生，所以不排除肝細胞腺瘤有惡變的可能，對肝細胞腺瘤病人僅僅停用避孕藥有一定的風險，加上腫瘤還有破裂的危險，因此一旦確診肝腺瘤應行手術切除，不能手術者則應避免妊娠。腫瘤破裂時必須急診手術，可先夾閉肝動脈以止血，若腫瘤因位於肝門或鄰近較大血管及膽管而不能切除時，應結紮或栓塞肝固有動脈或一側肝動脈。本病對放療和化療均不敏感，放療和化療無治療價值。手術方法可有以下幾種。
18.1 肝葉切除術
腫瘤侵犯肝的一葉或半肝，可作局部、肝葉或半肝切除，但全身狀況欠佳，有肝硬化者行肝葉或半肝切除術要慎重。由於多數腫瘤有包膜，故可沿包膜切除腫瘤，療效滿意。對多發性肝腺瘤，可將大的主瘤切除，餘下的小瘤可逐一挖除，近期療效亦滿意。
18.2 囊內剜除術
腺瘤位於第一、二肝門或緊鄰大血管，不能將腫瘤完整切除時，可作腫瘤囊內剜除術，但術易復發。手術較爲簡單、安全、出血少，近期療效滿意。不能除外惡性者，儘量不採用此手術。肝腺瘤與低度惡性肝癌肉眼難以區別，一般應爭取作完整切除爲宜。
18.3 肝動脈結紮或栓塞術
腫瘤位於第一、二肝門，位置深在或緊鄰大血管或膽管，無法行局部切除，或腺瘤與鄰近臟器有緊密粘連不易分開時，可結紮患側肝左或右動脈，亦可在肝動脈結紮的同時用吸收性明膠海綿等行肝動脈栓塞。這樣對減少腫瘤的血供，控制腺瘤生長或防止腺瘤破裂出血，可能起到一定的作用。
19 預後
肝腺瘤手術切除後，一般預後良好，但少數報道有腺瘤惡性變和術後復發者。Henson等報道5例肝腺瘤中有2例術後復發，其中1例17年內作了3次肝切除術。Glemon等報道1例腺瘤囊內剜除5年後復發，第2次手術切除標本的病理報告爲肝腺瘤惡性變肝腺癌。故爲預防術後復發，應爭取徹底切除，包括切除部分正常的肝組織。有服避孕藥史者，應立即停藥。有報道停服避孕藥後腫瘤明顯縮小。Anderson報道1例停藥18個月後，複查肝腺瘤縮小50%。有報道肝腺瘤行右肝切除術後懷孕，致腺瘤復發且發生腺瘤出血者。