2 註解
肝膽管結石並狹窄是目前施行肝腸內引流術的主要原因。肝膽管結石傳統的手術方法，是經膽總管切口、藉助於取石鉗夾或膽石匙掏、挖，肝外擠壓，以達到清除結石的目的，而後作肝腸內引流術，但結果殘石率高達32%～76%，再手術率30%～56%。
總結以往的失敗教訓，必須結束肝內結石並狹窄只以肝外處理的局面。肝膽管結石並狹窄外科手術的重點不是挖石，而是肝膽管狹窄的解除。
針對肝內膽管結石合併狹窄的情況，採用廣泛顯露肝內膽管的方法，將狹窄部分進行切開整形，形成“肝膽管盆”，然後再與腸道行內引流術。這是一條新的手術治療途徑，可以解決狹窄和膽汁瀦留，減少結石殘留和復發的可能。
3 手術圖解
⑴切口示意圖
⑵切除膽囊
⑶切開膽總管
⑷切開左肝管
⑸保留門靜脈左側支，切開左肝管
⑹自“結石感”處切開取石
①切開 ②成形 ③修補
⑺左尾狀葉肝管
⑻切開右肝管前壁
⑼切開右前葉膽管及右前葉下段膽管
⑽自右前葉膈面結石感處切開取石引流
圖1 肝膽管盆式膽腸內引流術
⑴一級肝門狹窄切開肝總管與左、右肝管拼合
⑵右前葉下段膽管、右前葉膽管、右肝管、肝總管、膽總管切開
右前葉下段膽管、右前葉膽管、右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合
⑶右前葉膽管、右肝管肝總管切開
右前葉膽管-右肝管，右肝管-肝總管拼合，右尾葉膽管與右後葉膽管成形
⑷左內葉膽管、左肝管肝總管切開
左內葉膽管、左肝管拼合
⑸左內葉上段和下段膽管、左外葉上段和下段膽管左內葉和外葉膽管、左肝管、肝總管切開
左內葉上段和上下膽管-左內葉膽管左外葉上段和下段膽管-左外葉膽管左內葉膽管-左肝管管、左外葉膽管-左肝管、左肝管-肝總管拼合
⑹右前葉膽管、右肝管、肝總管切開
右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合
圖2 肝膽管盆建立模式圖
⑴失功能空腸袢切取
⑵間置空腸袢切取
圖3 失功能或間置空腸袢切取
圖4 “雙肝膽管盆”式內引流術
⑴人工全層乳頭
⑵人工粘膜乳頭
圖5 抗返流裝置
⑴垂直吻合，腸內容物分流
⑵同步縫合，腸內容腸不分流
4 適應證
1.1～3級肝管口狹窄，狹窄近端囊狀擴張，其內充填塊狀和泥砂樣結石者。
2.肝外膽管擴張、管壁增厚，有典型的夏科徵（charcot's triad）反覆發作史，說明不斷成石，不斷排石；另外，肝內膽管繁多，術中不可能將3級以上的膽管探查顯露清楚，結石不可能完全清除。
3.復發結石與膽道殘餘結石。內引流術可避免多次手術及t形管的不良作用；同時，由於徹底解決了膽汁引流不暢的問題，其防止術後結石再生的效果亦遠較暫時外引流爲佳。對於無法取盡的肝管結石，只要對肝內1～3級肝管狹窄作了滿意處理，肝腸吻合後，從上段肝管墜入膽總管內的結石可以迅速排出，不致引起膽道阻塞。
8 手術操作
1.體位 平臥，右腰背部略墊高，並對準手術檯橋架。
2.切口 右上腹j形切口，自劍突左側腹白線，於臍上3cm向右轉，達11肋骨尖亦可採用t形切口[圖1 ⑴]。再次膽道手術時以電刀切割爲宜。切緣應注意嚴加保護，保持乾燥，以防溼浸污染。
3.探查與顯露一級肝門 進入腹腔後，探查肝、脾、膽、胰及胃腸情況，決定術式。
由於不少病例系再次手術，或是多次手術。右上腹區常有廣泛粘連，造成顯露困難。顯露一級肝門是進入肝內的第一關；而肝周粘連鬆解又是顯露肝門的第一關。
首先要發現膽總管，然後向上達肝門部。爲此，根據具體病情，下列途徑可供選擇：①於十二指腸球部上方達膽總管前方；②循膽囊管達膽總管的右壁；③緊貼右肝前葉、方葉髒面向下，循十二指腸第二段、第一段右上緣達網膜孔，找到膽總管；④肝十二指腸韌帶已顯露，可由右向左逐步穿刺，抽出膽汁確定膽總管；⑤自胃竇、幽門環、十二指腸球部上緣達膽總管；⑥切開肝胃韌帶，於胃竇後壁向右達網膜孔，溝通後顯露膽總管；⑦經十二指腸切開，通過俄狄括約肌插入探針進入膽總管；⑧經t形管瘻道進入膽總管；⑨膽總管空腸roux-y術後，可切開吻合前面的空腸，經吻合口顯露膽總管。
在尋找膽總管，顯露一級肝門時，常需鬆解粘連。分離粘連要根據粘連的特性，採取相應的分離方法。一般說來，肝周粘連多采用銳性分離。越是緻密的粘連，越應採用銳性分離。分解粘連前，應辨明粘連塊系那些組織和器官。膽囊、腸等空腔器官的粘連鬆解時，應注意辨清漿膜及肌層。分離這種粘連時，術者左手示指和拇指應捏擠，推開肌層，在漿膜下間隙切割分離粘連帶。分離肝下間隙粘連時，應緊貼肝臟髒面進行。腸與肝間的緻密粘連分解時，一定要注意保存腸的完整，必要時可作肝被膜下剝離。瘻道粘連分解時應緊貼瘻道進行，用瘻道里放置的導管作引導，由疏鬆至緻密，由容易分離至難分離處，視野清楚，步步前進。一旦腸管破裂，即予修補。
4.膽囊切除 如膽囊未切除，應予切除[圖1 ⑵]。膽囊牀不關閉，以利右1～3級肝管切開。
5.切開、處理膽總管病變 於膽總管第1段縫兩針牽引線，試驗穿刺獲膽汁後，縱行切開膽總管，清除膽總管內結石，測定俄狄括約肌部通過幾號膽道探子，沖洗通暢[圖1 ⑶]。
6.1～3級肝管切開 1～3級肝管切開和肝膽管盆的建立，是肝膽管結石並狹窄手術治療的核心。
自膽總管切口向上切開肝總管，包括以後的肝內膽管的顯露，基本技術是引導、邊縫、邊扎、邊切、邊牽和穿刺。
左肝膽管結石佔整個肝膽管結石的60%～85%，因此，左側1～3級肝管的切開對肝膽管結石並狹窄的處理很重要。
⑴左肝管（一級肝管）切開：左肝管長約2～4cm，門靜脈左支的分支大多跨越左肝管前方，需注意處理好。一般多經肝總管切口，向左縱行切開左肝管前壁，採用邊縫、邊扎、邊切、邊牽等基本技術[圖1 ⑷]。熟悉和處理好門靜脈左支分支，對左肝管切開極爲重要。門靜脈左側分支有1～3支跨越左肝管前壁，一支者佔90%，大部分跨越在左肝管末端。門靜脈左側分支直徑＜0.6cm，不伴以肝中動脈者，應予切斷縫扎。若該血管直徑＞0.6cm，或伴以肝中動脈，多見於右肝萎縮、左肝代償性肥大病人，則不切斷而採取保留的方法。保留的方法一般用雙肝膽管盆式內引流術，或稱之爲肝膽管盆式立交橋吻合。此時，門靜脈左側分支跨越外兩側膽管應留存0.5cm，以方便“肝膽管盆”與空腸吻合[圖1 ⑸]。
下列情況時左肝管切開宜用會師法：①一級肝管廣泛緻密粘連、疤痕，解剖結構不清，左肝管口針尖太小；②左肝管呈管狀狹窄；③門靜脈左側分枝直徑＞0.6cm；④門靜脈跨越左肝管前壁；⑤左肝管末端嚴重、廣泛疤痕或狹窄。會師法先切開肝總管和左內葉或外葉膽管，而後將切口向左肝管延長，切開左肝管。會師法進達左肝管的進路有：①經肝圓韌帶，切開左內葉膽管，進達左肝管；②經左外葉切開左外葉膽管，進達左肝管；③經左肝管“結石感”明顯處，直接切開左肝管；④經左外葉切除進路，循左外葉膽管或左肝管遠端達左肝管。
左肝管切開，需要時可切斷左肝三角韌帶和左冠狀韌帶，有助於左肝管的顯露。有時，爲了顯露，需切除肝方葉。若經左肝管“結石感”進路，切開左肝管時應先穿刺欲切處，確定該處無血管跨越。在肝管兩側以圓針絲線沿左肝管縱軸平行全層貫穿縫扎、牽引，而後以尖刃刀在二線間輕輕切一小口[圖1 ⑹]，切緣以圓針絲線全層縫扎並牽引，循肝管走向延長切口。
⑵左內葉膽管、左外葉膽管和左尾葉膽管（二級肝管）切開：左肝管切開後，左內葉膽管口、左外葉膽管口和左尾葉膽管口便顯露於手術野。左內葉膽管和左外葉膽管的近端在肝實質外。左尾葉膽管豎直向下，完全在肝實質內。
根據術前的檢查，結合術中的發現，配合纖維膽道鏡檢查，進行全面綜合分析，不難確定病變的膽管所在。這些術中的病理髮現如：①肝表面粘連和纖維疤痕，反映了長期反覆膽道感染致使局部肝臟呈纖維疤痕樣改變，因此，這些改變提示了肝膽管結石並狹窄病竈所在。②區域性淤膽肝，如左外葉呈墨綠色，說明左外葉膽管梗阻的存在。③肝面結石感，對確定病變位置，有重要價值。④肝膽管口狹窄，提示病變在該膽管。⑤膽管壁增厚，結石或膿性膽汁，是確定肝膽管病竈的最有力的依據。根據以上確定病竈所在，手術即可向該膽管進行。
左尾葉膽管一般爲一支，走行方向多豎直向後，是二級膽管中最易處理的一支，但常被術者忽略。處理左尾葉膽管病變時，如遇狹窄而彈性較好的病例，可用適度的膽道擴張器，由小到大，輕巧、持續用力擴張[圖1（⑺①）]。當左尾葉膽管口呈環狀，真性狹窄及左尾葉膽管明顯擴張時，可選用適度的鉗子，探入左尾葉膽管，輕輕向上挑起，尋找與左肝管緊貼的呈膜狀的部分，予以“v”形切開，切緣用圓針絲線間斷縫合[圖1（⑺②）]。如果已切開的尾葉膽管口的菱形創面較寬大時，可選取自體靜脈片覆蓋創面。靜脈片邊緣用5-0無損傷縫線間斷縫合固定[圖1（⑺③）]。已切開成形或修補的膽管，應放置膠管或膽道氣囊導管支撐、擴張、按摩，防止膽管再狹窄。
左內葉膽管進路，先切開左內葉下段膽管，進達左內葉膽管。有時，從左肝臟面或膈面“結石感”明顯處切開膽管，而後循膽管走行，逐步進達左內葉膽管。左二級肝管顯露、切開時，應靈活運用邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導等基本技術。
左外葉膽管進路，先切開左外葉下段膽管，逆行進達左外葉膽管；或選擇“結石感”最顯處進行。另外，必要時採用肝段切除進路，切除左外葉下段，顯露進達左外葉膽管。無論是用左肝外葉膽管進路，還是會師法顯露切開左外葉膽管，都必須移除或切開膽管前肝組織。肝組織斷面出血時以圓針絲線將肝和膽管切緣一併縫扎爲宜。
⑶左外葉上段和下段膽管、左內葉上段和下段膽管（左三級肝管）切開：
三級肝管一般在肝實質內，其外覆蓋的肝組織由厚漸薄，沒有大的門靜脈分支跨越，故較爲安全，處理也不困難。
經肝圓韌帶內側，延長左內葉膽管切口，切開左內葉下段膽管。或延長左內葉4～5級肝管切口，經肝圓韌帶內側，切開左內葉下段膽管。
經左外葉膽管切口，向遠端延長，切開左外葉下段膽管。或延長左外葉4～5級肝管切口，向近端切開左外葉下段膽管。
亦可經結石感明顯處直接切開左三級肝管；或經左肝內葉或外葉結石感明顯的4～5級肝管切開，達三級肝管；或是已切開的左內葉或左外葉膽管所捫及結石感明顯處，切開三級肝管。
⑷右肝管（一級肝管）切開；
右肝管一般長0.84±0.56cm。欲切開右側1～3級肝管，需先切除膽囊，由膽囊牀作爲進路。膽囊切除後，右肝管清楚地顯現在肝實質外。分離肝管前壁的纖維結締組織，以適度的鉗（膽囊鉗、直角彎鉗、取石鉗等等）探入肝管作爲引導，順行切開右肝管前壁[圖1 ⑻]。如右肝管口僅針尖大小，瘢痕粘連嚴重，但結石感明顯，可直接切開右肝管後逆行會師，切開右肝管口。如屬肝內型肝門，右肝管陷入肝實質內，可緊貼肝總管右前壁，用“花生米”將肝組織輕輕推開，以顯露右肝管前壁。肝總管、右肝管切緣的縫線應分別用蚊式鉗向左外下方牽引，以利右肝管切開。
⑸右前葉膽管和右前葉下段膽管（右前2～3級肝管）切開：
右前2～3級肝管均在膽囊牀內進行切開。以示指或適當的鉗子（膽囊鉗、取石鉗等等）探入右前葉膽管和右前葉下段膽管內，向盆腔方向略作牽、撐。以空針沿膽管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前葉膽管前壁，探明是否有肝中靜脈分支跨越。肝中靜脈分支跨越右前葉膽管處多在膽囊牀的中線上。切斷肝中靜脈，宜用圓針絲線作血管、膽管前壁一併縫扎。如果在右前葉膽管前壁穿刺時發現粗大血管，經局部試夾15分鐘後右前葉肝顏色變紫，說明該血管不能結紮切斷。過去未作過膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織一般厚約0.5～1cm。如過去已施膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織和瘢痕的厚度約1.5cm左右。但因其是瘢痕組織，一般出血不多。可以鉗夾、切開、結紮或手指鈍性壓擠剔除膽管前壁外肝組織，以顯露右前葉膽管和右前葉下段膽管前壁，然後順行切開[圖1 ⑼]。有時可用圓針絲線貫穿縫扎膽管前壁和膽管前壁外肝組織。
如果右前葉膈面結石感明顯，可先於該部切開，取石，循膽管從膈面到髒面，切開右前葉下段膽管[圖1 ⑽]；或逆行會師切開右前葉下段膽管和右前葉膽管。
若結石感不明顯，經膽囊牀順行切開右前葉膽管困難，可切除右前葉下段肝組織，通過肝斷面右前葉下段膽管，經膽囊牀逆行切開右前葉膽管。
⑹右後葉膽管、右尾葉膽管（右後二級肝管）和右前葉上段膽管（右前三級肝管）切開：當右肝管、右前葉膽管和右前下段膽管切開後，右後葉膽管、右尾葉膽管和右前葉上段膽管的開口均在已切開的上述肝膽管的後壁。仔細探查上述諸膽管，取淨結石，並用2%雙氧水沖洗，繼以生理鹽水沖洗。如發現有關膽管有狹窄，處理的方法主要是擴張、成形、修補三種。爲了便於操作，可切斷肝右三角韌帶、冠狀韌帶，膈下填以2～3塊大紗布墊以托出右肝，有利於上述膽管處理。
膽管的擴張：取導尿管、止血鉗、膽道擴張器等由小到大，輕巧持續擴張膽管口，順膽管走行，防止損傷穿通膽管壁而形成假道。當膽管口呈輕度膜樣環狀狹窄時，這種方法可作爲一種治療措施。但當膽管口嚴重狹窄時，僅能作爲膽管成形的準備。
膽管的成形：是處理右後葉膽管口、右尾葉膽管口及右前葉上段膽管口狹窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾葉膽管與右後葉膽管成形；右尾葉膽管與右肝管成形；右前葉上段膽管與右前葉膽管成形；右後葉膽管與右前葉上段膽管成形等。成形的方法爲在鄰近膽管壁的膜狀部分進行，作v形切口，切緣應充分止血。膽管成形後的膽管開口應略大於狹窄以上膽管的最大直徑。其內置膽道氣囊導管支撐。
膽管口的修補：爲防止切開的膽管口再度狹窄，常用自體的靜脈片修補覆蓋切開膽管形成的菱形創面。多用於右後葉膽管口嚴重的瘢痕狹窄切開的創面處理。修補後應置放氣囊導管支撐。
⑺右後葉上段膽管和右後葉下段膽管（右後三級肝管）切開：由於右肝肥厚，深藏於膈下，顯露困難。但右後葉3級肝管結石並狹窄較左側少，目前手術的經驗尚不多。
7.建立肝膽管盆 肝膽管盆是將已切開的肝總管、1～3級肝管鄰近的邊緣拼合，用5-0無損傷縫線間斷縫合，線結打在膽管外，使成爲一內壁光滑、邊緣整齊，無1～3級肝管口狹窄的寬大的肝膽管。因其狀似盆，故稱肝膽管盆[圖2 ⑴～⑹]。“肝膽管盆”可由肝總管和1～3級肝管組成，位於肝中心部，稱中心盆（central basin）。亦可以由2～3級肝管組成，位於肝周者，稱爲偏心盆（partiality basin）。一個病人可建立一個肝膽管盆，也可有2～3個肝膽管盆。在臨牀上，以單箇中心盆多見，而偏心盆的設立多因保留跨越肝管的血管之故。
應該注意的是，拼縫鄰近肝膽管邊緣時應避免張力；並勿將已切開的膽管壁的膽管口縫合閉鎖。
建立肝膽管盆的目的在於防止肝膽管再度狹窄，便於殘石排出，膽汁暢流。肝膽管盆原則上應作在肝臟面，以便於膽汁引流。
8.膽總管橫斷 橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷方法參見膽管空腸y式吻合術。
9.間置或失功能空腸袢的製備
間置或失功能空腸袢的切斷位置：提起橫結腸，於其根部找到十二指腸懸韌帶，牽出空腸，在起始部15～30cm處藉助燈光透照，辨清腸繫膜血管，並試將擬切空腸置入肝膽管盆，選擇腸繫膜最松部位，確定空腸切斷位置。
妥善處理腸繫膜血管弓，分離腸繫膜：爲了使間置或失功能空腸袢系膜鬆弛，多采用如圖3所示方法作系膜切口，剪開預切線上腸繫膜兩側漿膜，鉗夾、切斷、結紮腸繫膜2級、3級血管弓。如果2級、3級血管弓短，可用4-0號圓針絲線縫扎擬切血管後，再在二結紮線間切斷。
關於間置或失功能空腸袢長度：如間置空腸袢安置人工乳頭爲主的聯合抗返流裝置以20cm左右爲宜，如以腸的長度抗返流則以60cm爲宜。失功能腸袢若安置以腸套疊爲主的聯合抗返流裝置則以30cm爲宜。但若以腸的長度抗返流則應取60cm。另外，如果肝膽管盆的直徑越長，切取的空腸也宜長些。間置空腸繫膜的動脈血管以兩支爲宜。在切取時系膜周圍的漿膜及軟組織不宜剝光，系膜應鬆弛，但不能扭曲。
於橫結腸系膜的結腸中動脈右側無血管處戳孔，將擬切的空腸段經橫結腸系膜戳孔引至橫結腸系膜上，然後用兩把直科克鉗經橫結腸系膜戳孔，分別在橫結腸系膜上、下鉗夾，切斷空腸。這樣，間置或失功能空腸袢便自然在肝下間隙。
關閉間置或失功能空腸袢近端。
作失功能或間置空腸袢近端對系膜緣側切口。一般切口長5～7cm。切口的近端距腸近端的長度不宜超過2cm。切開時，腸粘膜下血管應縫扎或鉗夾、結紮止血。
橫結腸系膜戳孔邊緣應間斷縫合數針，將其固定在穿越的間置或失功能空腸袢上。腸繫膜切緣應間斷縫閉，以免形成內疝。
10.肝膽管盆與空腸吻合 肝膽管盆與空腸吻合，有肝膽管盆與間置空腸或失功能空腸近端側切口吻合兩種方式，現以前者爲例予以說明。
肝膽管的直徑大於4cm者多用連續縫合，小於4cm者多用間斷縫合。雙肝膽管盆多用立交橋式吻合。肝膽管的右側部過長，可用“膽囊搭橋”或p形腸袢。
⑴單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合：將間置空腸近端側切口靠近肝膽管盆，將肝膽管盆邊緣的牽引線經間置空腸側切口的上方，向外下方牽拉，用1-0號圓針絲線自腸切口後緣中點與肝膽管盆後緣中點，作間斷外翻全層縫合，先向左側進行，至左側轉角處，針距2.5mm左右；邊緣邊剪除牽引線。左後方縫畢後，再縫右後方至右下角稍上爲止。按需要放置膽道氣囊導管，自間置腸段距吻合口10cm處引出，雙荷包縫合，紮緊固定引流管。
同法縫合腸側切口和肝膽管盆的前緣，完成吻合。沖洗氣囊導管，如吻合口有滲漏，可用絲線間斷加固數針。
⑵雙肝膽管盆空腸吻合：雙肝膽管盆空腸吻合，又稱肝膽管盆式立交橋吻合。將位於一級肝管爲主的中心盆和位於2～3級肝管的偏心盆與相對應的間置或失功能空腸近端的兩個側切口吻合。按單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合方法，先後從兩個肝膽管盆之間的“血管橋”的右或左側肝膽管盆後緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口後緣吻合後，按需要放置膽道氣囊導管。再分別從血管橋的右或左側的肝膽管盆前緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口的前緣吻合。沖洗膽道氣囊導管，觀察有無膽漏，特別是肝膽管盆與空腸吻合口的前後壁轉角處和肝膽管盆的右上角處，注意加固[圖4]。
⑶肝膽管盆膽囊橋空腸吻合：與單肝膽管盆與間置空腸切口吻合方法相同，不同處主要在於膽囊的處理。
全膽囊橋：利用完整、遊離的膽囊搭橋。方法是先切開膽囊體部後壁，用3-0腸線將其與肝膽管盆右半部連續縫合，而後切開分離膽囊體部前壁，充分止血後與空腸吻合。
次全膽囊橋：次全切除膽囊，留膽囊體後壁作橋。方法是直接在殘餘膽囊後壁，邊縫、邊扎、邊切、邊牽引切開右肝管、右前葉膽管及右前葉下段膽管，完成右肝管及右前葉2～3級肝管與殘存膽囊體的邊緣與空腸側切口吻合。
膽囊漿膜橋：在漿膜下切除膽囊時儘量多留漿膜，將殘留的膽囊漿膜切緣與肝膽管盆的右半部縫合，而後將空腸側切口與膽囊漿膜的基部縫合。
作膽囊橋，其內應放置膽道氣囊導管支撐。
11.抗返流裝置 腸內容物返流可致返流性膽管炎，所以，抗返流裝置是一種重要措施。臨牀上常用的抗返流裝置有：
⑴人工全層乳頭：於間置空腸遠端全層外翻空腸1cm，以1號圓針絲線將外翻腸緣的全層與空腸漿肌層間斷縫合固定12～16針，即成人工全層乳頭[圖5 ⑴]。
間置空腸遠端整個粘膜外翻形成的人工乳頭過大，可以在外翻前先斜形切除空腸端周徑的1/2，切緣全層縫合，而後將粘膜外翻縫合固定於空腸漿肌層上，使外翻後形成的人工乳頭可容1.5cm直徑即可。
⑵人工粘膜乳頭：將間置空腸遠端漿肌層切除，粘膜外翻，以圓針絲線將外翻粘膜緣間斷縫合固定在漿肌層上，即成人工粘膜乳頭[圖5 ⑵]。
⑶順蠕動腸套疊：安置兩把腸鉗，相距8cm，與腸縱軸垂直，完全夾持擬作腸套疊的空腸，以圓針絲線分別在距二鉗緣1cm處將兩端腸管漿肌層間斷縫合12針後松去腸鉗，逐一打結即可[圖6]。
⑷同步縫合：於腸吻合口的近端將輸膽腸袢與原腸管作漿肌層間斷縫合固定，長度爲6～10cm[圖7]。
⑸延長間置或失功能腸袢：一般在50～80cm，以腸管的長度阻止腸內容物返流入肝管。
實踐證明，聯合抗返流裝置較單一的好。肝膽管盆roux-y術的抗返流裝置包括：①同步縫合；②順蠕動腸套疊。肝膽管盆間置術的抗返流裝置包括：①人工全層乳頭；②同步縫合。
12.間置空腸與十二指腸吻合 吻合部位以選擇在十二指腸第二段的十二指腸乳頭相對應處爲妥。
作十二指腸橫切口：遊離十二指腸的第二段，作與十二指腸乳頭相對應處的十二指腸前壁橫切口，其長度略短於人工乳頭的橫徑。
人工乳頭與十二指腸吻合。一般行兩層縫合。第一層縫合以1-0號圓針絲線間斷縫合十二指腸切口的上緣、人工全層乳頭後壁外翻空腸邊緣全層、間置空腸漿肌層共約8～12針，逐一打結，完成十二指腸上緣與人工全層乳頭後壁吻合。同法作十二指腸切口下緣與人工全層乳頭前壁吻合。第二層縫合緊貼第一層吻合緣作寬約0.5cm的十二指腸與空腸漿肌層間斷縫合，包埋第一層吻合緣，並組成人工括約肌囊，以增強抗返流效應。縫第一層時注意不要損傷乳頭粘膜，乳頭的系膜側與十二指腸切口的內側角容易發生瘻，應多加小心。乳頭十二指腸吻合完成後，將十二指腸放回原來解剖位置。
13.在肝下間隙放置膠管或香菸引流一支，與置於膽腸吻合處的氣囊導管一起，自右上腹壁另戳口引出。
14.分層縫合腹壁切口。
9 術中注意事項
1.術中取石時，可配合纖維膽道鏡觀察結石是否取盡，有否狹窄及擴張。如有結石，可藉助摘石籃套石。
2.肝膽管盆式內引流術對治療膽管結石和膽管狹窄雖較徹底，但有時仍不能解決全部問題，需配合膽道鏡取石，置管溶石，置氣囊管擴張等綜合治療措施。
3.術前準備腸道，尤其在多次手術病人，估計粘連廣泛，一旦涉及結腸需行一期切除吻合時不致被動。
4.左肝管炎症水腫、瘢痕粘連嚴重時，強行分離門靜脈左側分支，可致血管撕裂、大出血。若遇此情況，先以左手示指從管內頂壓止血，再用圓針絲線，連同左肝管前壁貫穿縫扎兩針，然後在二線結間切斷，較爲安全。
5.鑑別門靜脈左側分支能否切斷，可以膠皮筋阻斷15分針。如顯示左肝缺血，則不能切斷。一旦結紮、切斷門靜脈左側分支和肝中動脈後，左肝外葉或左肝缺血時，應作相應的肝葉（段）切除。但餘肝的1～3級肝管狹窄一定要解除。否則術後易形成膽瘻、膈下感染、結石復發等併發症。
6.經膈面切開左內葉上段膽管或左外葉上段膽管時，防止損傷肝中靜脈或肝左靜脈。
7.跨越左肝管的門靜脈左側分支直徑＞0.6cm者，多見於右肝萎縮、左肝代償性肥大病人，切開左肝管時此門靜脈分支不應切斷。
10 術後處理
1.體位 平臥，全麻清楚後鼓勵患者深呼吸，次日半坐位，翻身及活動四肢。
2.胃腸減壓持續負壓吸引或間斷抽吸。一般持續2～3日。胃內容物明顯減少，不含膽汁，腸蠕動恢復，肛門排氣或排便後即可拔管。
3.飲食 肝門排氣，拔胃管後，可囑病人多次少量流質飲食；術後4日全量流質飲食，逐步改半流質；一週後可恢復普通飲食。
4.留置導尿管 注意尿量、色澤。若尿量正常，既往無排尿困難，應於術後24小時拔管。
5.香菸引流 一般香菸引流的引流物爲淡紅色，術後12小時引流物大概浸溼10塊紗布左右，48小時後可拔除。
6.腹腔引流管 一般腹腔引流液在手術當日爲血性，量約50～100ml。發現引流液多且鮮紅，應考慮腹腔內出血；腹腔液呈綠色、粘稠的液體，應注意膽瘻的發生，如果量多應持續負壓吸引。如引流液爲咖啡色，具有糞臭，常是厭氧菌感染的特徵。如無併發症，可於術後3～7日拔管。
7.膽道氣囊導管 接消毒引流袋，注意觀察引流膽汁的質與量。術後7日開始經氣囊導管作膽道沖洗，每日1次。一般於術後15日左右作膽道造影。造影前常規足量、短程、預防性應用抗生素是必要的。如有膽道氣囊導管作肝腸吻合口的擴張、按摩，以術後14日開始爲宜；應將氣囊導管留置3個月左右。充氣時，須先將主氣囊充脹，次將支氣囊充脹擴張肝管。充氣量由少到多，逐步增加。
造影見膽管無異常，無需擴張者，夾管1～2日無反應即可拔管。瘻口可於拔管後2～3日內閉合。
8.術後服用膽道排石湯等利膽清溼熱中藥，可排除殘餘的小結石，防治膽道炎症。
9.餘同膽囊切除術及膽總管探查術術後處理。