3 診斷
本病的特徵是起病較急,有明顯的眼部刺激症狀,角膜出現灰黃色或黃白色浸潤或潰瘍,前房早期即有虹膜炎反應。發展於嚴重階段,表現爲黃白色化膿性潰瘍,常向一側擴展,前房每有積膿,潰瘍底部基質可有膿瘍形成。
4 治療措施
應迅速控制潰瘍的發展。本病的病原體爲細菌,對多數抗生素如青黴素、鏈黴素、新黴素、慶在黴素、卡那黴素等均敏感。給藥途徑應首選局部滴眼,結膜下注射亦有一定效果,全身用藥意義不大。
局部滴眼需注意藥物的濃度及給藥次數。目前我院配製的眼藥水濃度是:青黴素40,000單位/毫升(用藥前需做皮膚過敏試驗),鏈黴素、新黴素、卡那黴素均5%,慶大黴素8,000單位/毫升。
給藥方法在最初接受治療的4小時內,每5~10分鐘給藥一次,每次2~3滴。以後改爲每半小時一次。潰瘍控制後可繼續減少用藥次數。滴藥時頭部取仰臥位,使藥液儘可能多瀦留於結膜囊內。
我院近幾年來治療本病的常規用藥爲5%鏈黴素藥水,按照上述給藥方法,通過500餘例的臨牀觀察,均取得滿意的療效。潰瘍癒合時間爲1~3周。
凡潰瘍已經穿孔或行將穿孔的病例,可用5%鏈黴素眼膏及1%阿托品眼膏放入結膜囊內,繃帶加壓包紮,每日一次,對於控制感染,預防及處理穿也,有顯著效果。
球結膜下注射亦可控制炎症的發展。藥物及劑量爲青黴素5萬~10萬年單位(應做過敏試驗),鏈黴素0.2~0.3克,新黴素40毫克,慶大黴素2萬~4萬單位,均每日一次,一般注射3~9次。
5 病因學
主要爲毒力較強的細菌引起。肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性或綠色鏈球菌、淋球菌、枯草桿菌等均可致病。起病常先有角膜表面外傷史,諸如樹枝、棉杆、柴草等觸傷,指甲、睫毛等擦傷,或者是灰塵、泥土等異物入眼。慢性淚囊炎患者亦爲造成感染的因素。細菌可由致傷物帶入,或眼部結膜囊內原已存在。
6 臨牀表現
主覺症狀可有異物感、刺痛感甚或燒灼感。球結膜混合性充血,嚴重時伴有水腫。潰瘍首先出現於外傷后角膜受損的部位。最初爲灰白色或黃白色濃密浸潤點,約米粒或綠豆大小,周圍常環繞着灰暗色水腫區,是爲早期現象。
潰瘍未能控制可繼續向四周擴大,但通常向中央一側進行較著,如蛇行。與此同時,潰瘍尚可向深部發展,形成基質潰瘍。壞死組織不斷脫落,角膜基南逐漸充薄,後彈力層膨出,最後導致潰瘍穿孔。
嚴重的虹膜睫狀體炎反應亦爲本病特徵之一。由於細菌毒素不斷滲入前房,刺激虹膜睫狀體,因素早期即有前房混濁和瞳孔縮小現象。角膜後出現灰白或棕色粉末狀沉着物,前房下方可有指甲狀積膿出現。隨着潰瘍的擴大變深,積膿逐漸增多,有時可達3~5毫米,或有超過一半以上者。
潰瘍如在早期階段得到控制,每隻留較小的雲翳,不在瞳孔領者,視力一般影響不大;然較大的潰決,則留有緻密的白斑,此種瘢痕可在角膜基質的前面一部分,或者涉及全層。常伴有新生血管伸入。視力高度障礙。潰瘍穿孔的病例,則形成粘連性白斑。大面積穿孔時,可以形成胸膜局部或全部葡萄腫,常因繼發性青光眼而導致無光感。倘有眼內感染時,最後導致眼球萎縮。
7 鑑別診斷
本病潰瘍的早期階段應和單純性或綠膿桿菌性角膜炎鑑別。潰瘍發展至嚴重階段,常易與綠膿桿菌性或真菌性角膜潰瘍混淆,鑑別點見表10-1。
表10-1 幾種細菌性角膜潰瘍的鑑別診斷
潰瘍名稱 | 單純性角膜潰瘍 | 綠膿桿菌性角膜潰瘍 | 匐行性角膜潰瘍 | 真菌性角膜潰瘍 | |
起病 | 較慢,不易擴大 | 急,發展快 | 較急,發展較快 | 亞急,發展較慢 | |
誘因 | 常無 | 挑異物,稻穀傷 | 小外傷、慢性淚囊炎 | 稻穀傷,植物枝葉擦傷 | |
潛伏期 | 不明確 | 半天至一天 | 1~2天 | 2~4天0 | |
分泌物 | 無 | 膿性,大量 | 膿性,較少 | 水樣或粘液膿性,量少 | |
症狀 | 輕 | 嚴重 | 重 | 輕重不一 | |
潰瘍情況 | 色澤 | 灰白 | 早期灰黃色,較大潰瘍黃白色 | 大多灰黃色,嚴重時黃白色 | 早期白色或灰白色,嚴重時大多黃白色 |
形態 | 小圓,約1~2毫米直徑 | 早期環形,嚴重時圓形 | 不規則圓形 | 早期不規則形,嚴重時大多不規則圓形 | |
密度 | 輕度浸潤及水腫 | 早期中央較透明,嚴重時浸潤密度均勻 | 潰瘍中央部浸潤常較濃密 | 浸潤密度濃淡不一致 | |
表面 | 平或稍隆起 | 中央稍隆起,表面有光澤粘性 | 中央稍隆起,表面有光澤 | 表面大多隆起,有乾燥感 | |
前房積膿 | 無 | 大多有,黃白色 | 大多有,淡黃色 | 常有,粘稠 | |
結膜囊細菌培養 | 不生長或有毒力較弱細菌生長 | 可有綠膿桿菌生長 | 可有葡萄球菌或鏈球菌生長 | 不生長或偶有雜菌生長 | |
分泌物塗片 | 一般陰性 | 常可找到革蘭氏陰性桿菌 | 常可找到革蘭氏陽性球菌 | 一般陰性 | |
刮片找真菌 | 找不到 | 找不到 | 找不到 | 可找到真菌絲 | |
真菌培養 | 不生長 | 不生長 | 不生長 | 可有真菌生長 | |
治療 | 低濃度抗生素 | 抗生素有效 | 抗生素有效 | 抗真菌藥物有效 |