6 概述
腹膜後腫瘤主要來自腹膜後間隙的脂肪、疏鬆結締組織、筋膜、肌肉、血管、神經、淋巴組織以及殘留的胚胎組織等，不包括原在腹膜後間隙的各器官（大部分十二指腸、胰、腎上腺及輸尿管等）的腫瘤。腹膜後腫瘤並不少見，有良性和惡性兩大類。惡性腫瘤約佔60%～80%，其中常見者有脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、神經纖維肉瘤及惡性淋巴瘤等，少見者有惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma）、黃色肉芽腫等。良性腫瘤中，以纖維瘤，神經纖維瘤、畸胎瘤等爲常見。一般而言，腹膜後腫瘤中，囊性者常爲良性，實質性者多爲惡性。
腹膜後腫瘤起初因無明顯症狀，就醫常較晚，不少病人就診時腫瘤已侵及鄰近器官或重要血管。常見症狀有腹脹、腹痛、腰背痛和腿痛等，厭食和發熱多見於腫瘤有廣泛浸潤的病例。近代應用B超、CT及磁共振（MRI）、血管造影等對腹膜後腫瘤的形態、大小及其與附近一些組織、器官的關係有比較清楚的顯示，因此對腫瘤的定性、確定範圍和鑑別診斷有較大幫助。最後診斷有賴於剖腹探查及病理檢查。外科手術切除是本病的主要治療方法。
腹膜後腫瘤全切除的概念是瘤塊肉眼觀的全部切除。腹膜後腫瘤廣泛切除是指在切除腹膜後腫瘤的同時，將與其緊密粘連無法分離的器官或組織一併切除。良性腫瘤應儘量將其完全切除。如瘤塊較大，不能完全切除者，也可考慮做包膜內切除術，以緩解對胃腸道、泌尿道或血管、神經的壓迫。惡性腫瘤如無遠處轉移，應爭取作廣泛切除，但也不宜強行切除，以免造成術中難於控制的廣泛滲血或大出血，以致危及生命。
7 適應症
腹膜後腫瘤切除術適用於：
1.凡診斷爲腹膜後腫瘤而瘤體不是太大、基底不寬，且尚未固定者，可以手術探查。
9 術前準備
1.根據腫瘤大小、性質及其與大血管的關係，準備足夠的血液（通常需備2000～3000ml）。
2.作靜脈腎盂造影，瞭解雙側腎功能及輸尿管移位情況。因爲有時需合併切除一側腎臟。
3.術前行選擇性動脈造影可以瞭解腫瘤血供情況，並可進行栓塞，使腫瘤縮小，再行手術。做磁共振血管造影（MRI）或動脈數字減影造影（IA-DSA）可以瞭解腫瘤血管情況，估計粗大腫瘤血管的解剖位置，以便術中控制這些血管，減少出血。
4.腸道準備同大腸手術前準備。可用慶大黴黴素、甲硝唑等藥物。
11 手術步驟
1.可採用經腹、經胸腹或經腰部斜切口。腎區以外的腹膜後腫瘤，可根據腫瘤大小和部位選擇各種類型的腹部切口（圖1.16-1）。
上腹部的巨大腹膜後腫瘤，開腹後發現有必要時，可經肋間或切除一段肋骨改做胸腹聯合切口。
2.探查、分離、顯露腫瘤，探查清楚腫瘤與周圍組織、臟器及重要血管的關係（圖1.16-2）。術中宜切取小塊組織送冷凍切片檢查，以助診斷。
3.保護大血管免受損傷。有些大腫瘤開腹後可先用粗針穿刺，較多液體（包括血性、膿性或尿樣液）被抽出後，瘤體變小，可以提高腫瘤切除率和減少血管損傷率。
4.通常先從四周分離與腫瘤的粘連，再逐漸向其基底部分離，邊分離，邊用紗布墊壓迫止血，見到血管，應逐一結紮或縫扎，滲血可噴灑去甲腎上腺上腺上腺素溶液（4～6mg/100ml）。
5.如在分離腫瘤與周圍組織之間的緊密粘連過程中出血較多且不易控制時，應考慮在不影響生命的前提下將受累臟器與腫瘤整塊切除。
6.盆腔腹膜後腫瘤切除術中大出血機會較多，應事先做好暫時阻斷腹主動脈或其主要分支的準備。
7.若在分離過程中發生大出血，一般可先用幹紗布墊填壓止血，在快速輸血、輸液的同時，術者密切配合，迅速將腫瘤從包膜內鈍性剝離摘除。腫瘤取出後，再用紗布墊填塞腫瘤牀（圖1.16-3）。約10min後，慢慢取出紗布墊，看清出血點，逐一加以縫扎或將撕破的血管進行修補。
8.一般止血措施實在無效時，也可考慮用消毒塑料袋剪多個小孔，內填幹紗布條或碘仿紗布條於出血部位。也可先用明膠海綿填於局部後，再加紗布條填塞，紗布條的尾端從腹部戳口外引。紗布填塞區中應放負壓雙套管輕輕吸引。術後5～7d開始抽出紗布條，10d左右抽完。這種壓迫止血法對廣泛滲血往往有效（圖1.16-3）。