3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕148號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風溼性心臟病二尖瓣病變等心臟大血管外科5個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、風溼性心臟病二尖瓣病變臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲風溼性心臟病二尖瓣病變(ICD-10︰I05)行二尖瓣人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3︰35.24)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(8年制和7年制教材臨牀醫學專用,人民衛生出版社)
1.病史:風溼熱病史。
2.有明顯症狀體徵:呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫,典型心臟雜音。
3.輔助檢查:心電圖、胸部X線檢查,超聲心動圖,冠狀動脈造影(年齡大於50歲)。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(8年制和7年制教材臨牀醫學專用,人民衛生出版社)
2.心功能II級(NYHA)及以上,中重度二尖瓣關閉不全患者。
3.合併有血栓或心房纖顫等合併症的二尖瓣病變患者。
5.無其他嚴重內科疾病。
4.1.4 (四)標準住院日≤18天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10︰I05風溼性二尖瓣病變疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。
4.除外其他原因導致的二尖瓣病變。
5.有明確守住指徵,需要進行手術治療。
4.1.6 (六)術前準備7天。
1.必須完成的檢查項目:
(1)血尿便常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、術前感染疾病篩查、風溼活動篩查、血型+術前配血;
(1)血氣分析和肺功能(高齡或既往有肺部病史者)、冠狀動脈造影(年齡≥50歲);
(2)有其他專業疾病者及時請相關科室會診。
4.1.7 (七)選擇用藥。
抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.8 (八)手術日爲入院7天以內。
2.手術植入物:人工機械瓣。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤11天。
1.必須複查的檢查項目:
2.術後用藥:
(1)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間;
(2)抗凝:根據所測INR值調整抗凝藥用量,終生抗凝;
4.1.10 (十)出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.圍手術期併發症:左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病,可能導致這些疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。
3.人工機械瓣的選擇:由於患者的要求選擇了不同的機械瓣(國產和進口)會導致住院費用存在差異。
4.其他因素:術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時間延長費用增加。
4.2 二、風溼性心臟病二尖瓣病變臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲風溼性心臟病二尖瓣病變(ICD-10:I05)
行二尖瓣人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.24)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日 ≤18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天 (完成術前準備日) | 住院第7天 (術前日) | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查、化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時) □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 臨時醫囑: | 長期醫囑:(加) □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑: □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 對症處理 | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 術前禁食水 □ 術前用抗生素皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 | ||
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 | ||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □ 無 □有,原因: 1. 2. | ||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 住院第8天 (手術日) | 住院第9天 (術後第1日) | 住院第10天 (術後第2日) | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 特級護理常規 □ 飲食 □ 留置引流管並計引流量 □ 強心利尿藥 □ 抗生素 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃粘膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液 □ 血管活性藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 特級或一級護理,餘同前 臨時醫囑: □ 複查血常規 □ 換藥 □ 止痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 | 長期醫囑: 同前 臨時醫囑: □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | ||
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | ||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 住院第11天 (術後第3日) | 住院第12天至出院 (術後第4日至出院前) | 住院第≤18天 出院日 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) □ 常規抗凝治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線(必要時) □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染 | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 換藥(必要時) □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫囑: □ 根據病情變化調整抗生素等長期醫囑 臨時醫囑: □ 換藥(必要時) □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 終生抗凝 □ 定期複查 □ 如有不適,隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □ 無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||