3 概述
球孢子菌病（coccidioidomycosis）是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強，對甲醛較敏感，一般60℃ 1h 可殺滅。肺是球孢子菌的侵入門戶，也是最常受累的器官。臨牀分爲原發性和進行性。原發性爲急性、自限性呼吸道感染；進行性表現爲慢性、常爲致死性全身感染。60%患者呈無症狀的亞臨牀經過，僅在球孢子菌皮試檢查時發現；有症狀的40%的患者臨牀表現各異：原發性肺球孢子菌病在感染10～16 天后出現流感樣症狀，乾咳、偶有血絲痰，患者常有胸痛，20%患者有結膜炎、變形性紅斑、結節性紅斑等過敏性皮膚損害，病程呈自限性，6～8 周內症狀可消退；慢性進行性球孢子菌肺炎 在原發感染8 周以後，肺部病竈持續存在，且病變逐漸惡化，表現爲持續低熱、咳嗽、厭食、體重下降，部分患者有咯血，病程緩慢而長，可達數月至數年；粟粒樣肺球孢子菌病爲原發性肺球孢子菌病的嚴重合並症，病原菌經血行播散至全肺野及皮膚、關節、淋巴結、腦膜、肝脾等肺外其他臟器。原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。慢性進行性球孢子菌肺炎和粟粒樣肺球孢子菌病可用兩性黴素B治療，預後差。
8 流行病學
肺球孢子菌病主要流行南美、中美、墨西哥北部。歐洲、亞洲、非洲等也有病例報告。流行地區可從土壤或灰塵中分離出球孢子菌。可由於塵埃、自然媒介或污染物傳播引起其他地區發病。人因吸入或接觸帶孢子的灰塵或土壤，通過呼吸道或破損皮膚引起感染。各年齡組均可發病，男多於女。
9 肺球孢子菌病的病因
粗球孢子菌屬雙相型真菌，在自然界爲關節菌絲型，在宿主體內則形成小球體的孢子型，經過在成熟小球中形成內生孢子而繁殖。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強，對甲醛較敏感，一般60℃ 1h可殺滅。
10 發病機制
球孢子菌菌絲被吸入呼吸道後，在肺泡中繁殖，產生大量的孢子。早期引起中性粒細胞爲主的急性炎症反應。在孢子發育和形成內生孢子的過程中，組織反應逐漸由急性化膿性炎症過渡到慢性肉芽腫。對球孢子菌的免疫主要是細胞免疫。宿主的細胞免疫反應對球孢子菌的殺死並不完全。球孢子菌引起疾病的表現與宿主的免疫狀態相關。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生並大量繁殖而致病。有報道某些人種（黑種人、美國印第安人等）和某種血型（B型、AB型）較易感染或引起全身播散。
11 肺球孢子菌病的臨牀表現
肺球孢子菌病60%患者呈無症狀的亞臨牀經過，僅在球孢子菌皮試檢查時發現。40%的患者臨牀表現各異，主要有以下類型：
11.1 原發性肺球孢子菌病
感染10～16天后出現流感樣症狀，乾咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體徵常陰性，20%患者有結膜炎，變形性紅斑、結節性紅斑等過敏性皮膚損害。可伴有多發性漿膜炎（胸膜炎、心包炎、關節炎）。病程呈自限性，6～8周內症狀可消退。感染初期易發生臨牀的真菌血癥，但引起肺外破壞性病變的甚少，主要見於皮膚、關節、骨骼和腦膜。
X線表現爲肺門淋巴結腫大，胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病竈起病6～8周內可消退。極少殘留肺部異常，常見的爲肺球孢子菌結節及空洞。
11.2 慢性進行性球孢子菌肺炎
在原發感染8周以後，肺部病竈持續存在，且病變逐漸惡化。表現爲持續低熱、咳嗽、厭食、體重下降，部分患者有咯血。病程緩慢而長，可達數月至數年。
X線表現爲肺段或肺葉的浸潤陰影，多發性空洞和纖維結節病竈。多數空洞爲2～4cm，少數爲大空洞（＞6cm），典型的爲薄壁，周圍無明顯炎症浸潤，以兩上肺多見。球孢子菌性結節通常無鈣化，倍增時間爲1年以上。
11.3 粟粒樣肺球孢子菌病
粟粒樣肺球孢子菌病爲原發性肺球孢子菌病的嚴重合並症，病原菌經血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發性肺孢子菌病程早期出現，亦可爲慢性進行性的晚期併發症，如發於免疫抑制者和有嚴重基礎病和易感種族，臨牀及X線表現酷似粟粒性肺結核。免疫受損的宿主，可迅速發展爲呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關節、淋巴結、腦膜、肝脾等臟器。
13 實驗室檢查
13.1 外周血象
外周血白細胞可增高，原發性肺球孢子菌常有血嗜酸細胞增高，發病第2～3周最明顯。
13.2 球孢子菌皮膚試驗
90%～95%患者原發感染4周後皮試反應即呈陽性，用球孢子菌素做皮內試驗，劑量爲0.1ml，皮膚紅腫範圍≥5mm爲陽性，可持續24～48h。但既往感染者亦可持續陽性。血源播散患者可陰性。
13.3 病原學檢查
痰、穿刺液、纖支鏡標本、胸膜活檢標本，經氫氧化鉀處理，塗片可見圓形厚壁，含內孢子的球體，在葡萄糖蛋白腖瓊脂上培養1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養陽性率爲40%～60%，纖支鏡標本陽性率較高。
13.4 血清學檢查
血清學方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性，乳膠凝集試驗敏感性達90%，常用於初篩。補體結合試驗檢測IgG抗體，感染第4周有50%患者陽性，第8周90%患者陽性，6～8個月消失。抗體滴度與疾病嚴重程度相關。試管沉澱試驗檢測IgM抗體，感染第1周有50%患者陽性，適用於早期診斷。
13.5 基因探針診斷
14 輔助檢查
原發性肺球孢子菌病X線表現爲肺門淋巴結腫大，胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病竈起病6～8周內可消退。極少殘留肺部異常，常見的爲肺球孢子菌結節及空洞。
慢性進行性球孢子菌肺炎X線表現爲肺段或肺葉的浸潤陰影，多發性空洞和纖維結節病竈。多數空洞爲2～4cm，少數爲大空洞（＞6cm），典型的爲薄壁，周圍無明顯炎症浸潤，以兩上肺多見。
17 肺球孢子菌病的治療
原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕症患者可口服酮康唑400mg/d，症狀較重、遷延不愈或有播散高危因素患者，可給予兩性黴素B （總量500～1000mg）或酮康唑治療，以防播散和慢性化。
慢性進行性球孢子菌肺炎，用兩性黴素B每天0.5～0.7mg/kg，或隔天1mg/kg，靜脈注射，至病情初步控制，常需10～12周，以後減爲1mg/kg，3次/周，總量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症狀，但停藥後可能復發，一般可用400mg/d，根據臨牀反應和毒性反應，逐漸增至10～20mg/kg，療程3～6個月或更長。
粟粒樣肺球孢子菌病一經診斷，應立即用兩性黴素B，劑量快速達到每天0.4mg/kg以上，合併腦膜炎患者，需加用鞘內注射。氟康唑亦有一定療效。對重症、播散型患者，綜合治療有助於改善病情，可用轉移因子（TF）等。肺球孢子空洞持續6個月以上，伴有反覆咯血、繼發感染或高危患者（糖尿病）的症狀性空洞，可行外科手術治療。