7 概述
幕上淺部的大腦半球凸面AVM，包括額葉、頂葉、顳葉、島葉和枕葉的AVM。額葉AVM的供血動脈主要爲大腦中動脈的分支，亦可由大腦前動脈供血，但常由大腦中、前動脈雙重供血（圖4.4.3.1-1）。引流靜脈可經皮質靜脈入側裂靜脈或上矢狀竇，亦可經腦底靜脈入額眶靜脈或蝶頂竇，少數可在後方深部入室管膜下靜脈。影像學表現見圖4.4.3.1-2。
頂葉AVM的供血動脈常常爲大腦中、大腦前和大腦後三個主要動脈的分支（圖4.4.3.1-3），且往往在深部有供血動脈。引流靜脈多走向上矢狀竇（圖4.4.3.1-4）。
顳葉AVM位於顳極者，供血動脈主要來自大腦中動脈第1段的外側支顳極動脈、顳前動脈和顳後動脈，也可來自脈絡膜前動脈的分支和大腦後動脈第2段供應顳葉的分支。引流靜脈常常通向蝶頂竇、基底靜脈或下吻合靜脈。位於顳後部者，多在顳上回侵入外側裂或顳上溝中。供血的深部動脈起於顳角附近，來自脈絡膜前動脈和大腦後動脈第2段的分支（圖4.4.3.1-5）。引流靜脈很不恆定，可通向各個方向。位於顳葉外側緣者，乃由大腦中動脈和大腦後動脈兩者供血，引流靜脈差異很大（圖4.4.3.1-6）。
島葉AVM亦稱外側裂AVM。病變位於島葉的皮質和皮質下，供血動脈和引流靜脈均在外側裂內。多爲小型或中型，很少爲大型（圖4.4.3.1-7）。枕葉AVM的供血動脈多爲大腦後動脈第4和第5段的分支，引流靜脈可通向橫竇、大腦大靜脈或矢狀竇。
8 適應症
大腦半球凸面動靜脈畸形切除術適用於：
在選擇手術適應證時除了根據病人的病史、症狀、病情分級、治療的預後外，還需結合手術設備條件和手術醫生的經驗等一併加以考慮。一般認爲有以下適應證：
2.因病變逐漸增大或盜血現象日益加劇，致使神經功能障礙或智力障礙逐步加重者。
5.小至中型位於大腦凸面表淺部位由少許小動脈供血者，不管有無出血均應手術切除，技術嫺熟者，對重要功能區AVM，亦可行手術切除。
10 術前準備
1.應仔細閱讀術前腦血管造影和MRI，使病變在術者腦中形成立體感。明確病變確切部位和與周圍腦組織結構的關係，以及供血動脈、引流靜脈的詳細情況，做出體位、手術入路、操作等設計的最佳方案。
2.對大型、周圍正常腦區血管不顯影等高流量AVM，應充分估計到術時有發生“正常灌注壓突破”的可能，最好將手術分兩期，先期將主要供血動脈用血管內栓塞或結紮法加以阻斷，待1～2周後再行切除術。
11 麻醉和體位
多采用氣管插管全身麻醉。個別病變較大者，可根據手術需要給以降壓和降溫麻醉。手術體位可按病變部位和術者的習慣加以選擇，大腦前部者常用仰臥位或側臥位，大腦後部者多用俯臥位、半坐位和坐位，總的要求是開顱方便，利於顯露病變和手術操作。
12 手術步驟
正確選擇手術切口和入路，是手術開始很關鍵的一步。由於AVM在大腦凸面的任何部位都可發生，所以幕上開顱術的所有相應切口都可以考慮。但額葉AVM多采用大型額顳瓣切口，側裂AVM則多采用翼點入路，枕葉者則多采用枕部入路。在選擇切口時，除了術者的習慣外，必須注意所選用切口的開顱範圍要足夠大，這樣才能保證有良好的暴露，使尋找供血動脈、分離病變、最後阻斷引流靜脈等重要操作，都能在寬闊的視野下進行，同時也可減輕牽拉病變周圍健康的腦組織。
翻開硬腦膜後，進行AVM切除時，應按以下四個步驟進行。
12.1 1.確定AVM的位置
半球淺部的AVM在腦表面即能看到大部分畸形血管團，由於引流靜脈既可引向淺部，也可引向深部，病變常呈楔形，基底向上，尖端向深部腦室。這種病變，在腦表面可清楚看到與正常腦組織的分界（圖4.4.3.1-8）。但有時AVM血管團主要位於皮質下，而表面僅露出一小部分，這時就需對照術前的血管造影，以確定病變範圍，作爲以後操作的基礎。
12.2 2.尋找供血動脈並予以夾閉
在顯微鏡下沿異常血管團的邊緣或血管團中的動脈向周邊尋找，常可找到供血動脈，則將之電凝或夾閉（圖4.4.3.1-9）。
由於AVM內動、靜脈的直接交通，以及靜脈動脈化和動脈靜脈化的病理變化，兩者顏色均呈紅色，有時不易區分。這時，可根據以下幾點幫助辨認供血動脈：①管壁較畸形血管厚，表面仍有一定的光澤；②直徑比正常動脈粗大；③血管內的血流，看不到像粗大靜脈中那樣的渦流；④用鑷子將血管輕輕夾閉一下，如果所夾血管爲動脈，則紅色的靜脈可立即變爲藍色，或在靜脈內出現界限分明的紅色和藍色的層流。找到動脈後，供血動脈可在血管團周邊走向深部而從表面消失，無法夾閉，需將消失附近的腦溝表面的蛛網膜切開，沿腦溝向深部尋找，方可靠近病變予以電凝切斷。位於畸形血管團深部的供血動脈主幹，經覈對腦血管造影片後，需在遊離病變的過程中，予以尋找和切斷。供血動脈完全阻斷後，即見病變縮小、變軟、靜脈血色變藍。對不同病變亦可採取不同的處理方法，額極部AVM供血動脈可來自額極動脈、額眶和眶動脈，位置較淺容易找到。切除巨型額葉AVM時，在未接觸病變之前可先找出頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的第1、2段，以便隨時控制供血動脈。頂葉巨型AVM，外形可呈盤旋狀，有無數小的供血動脈可以遠離病變難以解剖，術前最好先行供血動脈主幹的血管內栓塞術。對側裂AVM，應在外側裂中島葉環狀溝的上部或下部解剖供血動脈。對顳葉巨型的AVM，常需先由AVM前面，繼而進入外側裂前端，找到頸內動脈、後交通動脈、脈絡膜前動脈，再在環池中找到大腦後動脈第2段，認清向病變去的供血動脈分支後進行阻斷。對枕葉AVM，則在AVM的內側和外側解剖阻斷供血動脈。
有些凸面AVM，特別是重要功能區的AVM，在腦表面看到的僅是畸形血管團的多支引流靜脈，而供血動脈則隱藏在腦的較深部。如果先尋找供血動脈，必將較多地損傷正常腦組織，術後可能造成或加重神經功能的障礙。這時，可在準確保留主要引流靜脈的前提下，在畸形血管團與正常腦組織的交界處先將幾支次要的引流靜脈電凝後切斷，然後沿膠質帶解剖遊離畸形血管團，在遊離過程中找出供血動脈予以電凝或夾閉切斷。
12.3 3.解剖遊離AVM
先在腦表面嚴格沿着病變與正常腦組織間的分界線，在確保引流靜脈不受損傷的情況下，用雙極電凝止血，環形切開腦表面的蛛網膜及軟膜，將病變與正常腦組織的界面分開。然後用細吸引器逐步向深部分離，呈圓錐狀進入（圖4.4.3.1-10）。
分離時切不可偏向病變側，因爲一旦進入畸形血管團，常常遭致難以控制的出血，尤其供血動脈未能完全阻斷時更是如此。但也不可過於偏向健康側，否則可致術後神經功能的損害。多數病人在分界線上有一薄層腦膠質增生帶，沿此帶分離最爲安全。逐漸分離，直到使病變完整成塊地與腦組織脫離僅與引流靜脈相連爲止。分離過程中除了主要引流靜脈外，需將所有的血管在直視下一一電凝止血後切斷。腦壓板宜向病變側牽拉，避免正常腦組織的損傷。有時引流靜脈較多，而阻擋視野，妨礙遊離的進行，可在保留主要靜脈的前提下將非主要靜脈切斷，以利手術。
12.4 4.阻斷引流靜脈，全部切除病變
待病變完全遊離並翻向引流靜脈後，再在靠近病變處將引流靜脈電凝或結紮後切斷，畸形血管團即全部切除（圖4.4.3.1-11）。如術中採用降壓麻醉或發生休克，結束手術前應將血壓升到13.3kPa（100mmHg）以上，觀察有無出血，然後再關顱。
13 術中注意要點
1.爲了充分顯露術野，減少腦的牽拉，在手術開始前，應用20％甘露醇400～500ml靜滴，必要時宜先行腰穿或腦室置管引流，降低顱內壓。已有顱內壓增高的病人，更當如此，亦可先行分流術。
2.如有頸外動脈分支供血，在頭皮、顱骨和硬腦膜上常有豐富和粗大的血管，開顱時極易失血，應注意止血和補充失血。
3.翻開硬腦膜時，應注意可能與AVM有粘連。可用電凝仔細分離。如粘連緊密不能分開，可圍繞粘連環形切斷硬腦膜，將粘連的硬腦膜留在AVM上。還要注意矢狀竇旁的橋靜脈，常有一段與硬腦膜粘連，若此靜脈爲AVM的引流靜脈，亦應保留一條硬腦膜，因撕破後可招致難以控制的出血。一旦破裂，可用明膠海綿貼敷止血，切不可先將其結紮或電凝。
4.必須遵循先阻斷供血動脈，再遊離病變，最後切斷引流靜脈的手術原則，否則將會發生嚴重的出血與腦腫脹，使手術失敗，造成不良後果。
14 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。
應行腦血管造影複查。