2 別名
大腦半球神經膠質細胞瘤切除術；Resection of Glial Cell Tumors of the Cerebral Hemisphere
5 概述
神經膠質瘤臨牀上常稱爲膠質細胞瘤或膠質瘤，包括星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤和混合性少突-星形細胞瘤。
大腦半球神經膠質瘤的特點：①腫瘤在腦內浸潤性生長，甚至可通過胼胝體擴延到對側，肉眼多很難找出其邊界。②除毛細胞星形細胞瘤和一級室管膜瘤可認爲是良性外，多數膠質細胞瘤病理性質爲惡性，但極少向顱外轉移。某些惡性程度高，靠近腦脊液循環通路者，腫瘤細胞可隨腦脊液向腦及脊髓表面播散。③腫瘤生長形成佔位，加之腫瘤周圍腦組織多有水腫，且惡性程度越高，水腫往往越明顯，致使顱內壓增高顯著。如阻塞腦脊液循環通路或壓迫迴流靜脈及靜脈竇，顱內壓增高更顯著。如腫瘤內有出血或囊性變，可使腫瘤體積迅速增大，顱內壓急劇增高。
膠質細胞瘤的手術原則是：如腫瘤位於“非重要功能區”，且分界較清楚，可做肉眼全切除；如分界不太清楚，但仍限於額極、顳極或頂後等“啞區”，爲了爭取良好的療效，可行腦葉切除；如腫瘤位於重要功能區，可在附近切開皮質，潛行到達腫瘤區，分塊切除腫瘤，同時，做去骨瓣或顳肌下減壓術，術後再行化學治療、放射治療、免疫治療和物理治療等（圖4.3.1.1-1～4.3.1.1-4）。
8 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
10 手術步驟
10.1 1.皮膚切口
10.2 2.開顱
按常規方法行骨瓣或骨窗開顱。
10.3 3.硬腦膜切開
按常規方法作硬腦膜瓣，並翻向中線側。如硬腦膜下張力大，切開硬膜前可靜脈快速滴注脫水藥物。由於腦室多已受壓變小，移位，行腦室穿刺放腦脊液較困難，意義也不大。
10.4 4.切除腫瘤
切開硬腦膜後，首先要了解腫瘤的確切位置、大小和範圍。腫瘤一般呈灰白黃色或黃白色。位於皮質下或腦深部時，可見相應區域皮質腦溝變淺或消失，腦回增寬，呈灰白色，局部血管變細，有時也可見有粗大的供血動脈或小血管網，腫瘤周邊血管因受推擠而向外分離。觸診可能較硬,也可能較軟或有囊性感。在顱骨鑽孔或開顱後必要時可用扇形B超探查，有助於腫瘤定位和對其性質的判斷。也可用腦針穿刺，當觸及實性腫瘤時，多有阻力或硬韌的感覺；若刺入腫瘤囊內，則有落空感並可能有囊液流出，確定腫瘤的深度和範圍後，選擇離重要功能區較遠，抵達腫瘤又較近的部位，電凝並剪開蛛網膜，用腦壓板分開大腦皮質，直到見到腫瘤。隨即取腫瘤組織送快速病理檢查。根據腫瘤部位、性質、範圍及有無邊界等情況，決定切除腫瘤的方式。
如腫瘤與腦組織分界較清楚，且位置不深，應爭取做肉眼所見的全切除。在腫瘤周圍的白質水腫帶內用腦壓板顯露分離，用吸引器吸除破碎組織，電凝並切斷遇到的腫瘤血管，將腫瘤整個切除。對囊性變且囊內有瘤結節的腫瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢），然後將囊壁及瘤結節一併切除。如腫瘤位置較深，切開或切除一塊無功能的皮質後，分開白質，向腫瘤方向逐步深入，見到腫瘤後分塊切除之。如腫瘤位於運動區或其他重要功能區深部，而該區的功能仍然存在或部分存在，則應採用遠部入路的方法，如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區”，切開大腦皮質，分塊切除腫瘤。腫瘤已深入側腦室者，在切除腫瘤後，可電凝側腦室脈絡叢，以減少腦脊液分泌，有利於病人度過術後水腫期。如腫瘤境界不太清楚，但仍侷限於1個腦葉內，可考慮行腦葉切除。
額葉切除術：電凝並切斷大腦皮質迴流至上矢狀竇的橋靜脈，從縱裂將額葉向外牽開，將大腦半球內側面的胼胝體周圍動脈分支夾閉並切斷，注意保留大腦前動脈主幹。然後在中央前回前2cm處（優勢半球病變，注意保留額下回後半）（圖4.3.1.1-5），從上向下電凝或夾閉皮質血管，剪開蛛網膜，切開大腦皮質，用腦壓板分離腦組織直到大腦內側面。遇到血管逐一電凝、夾閉並切斷。電凝後將嗅球從篩板部剝離，即可將額葉整塊切除（圖4.3.1.1-6）。
顳葉切除的基本操作與上大致相同。應仔細分離大腦外側裂，保留顳上回上部，電凝夾閉大腦中動脈進入顳葉的分支，注意勿損傷大腦中動脈主幹，隨後處理大的靜脈。在顳葉後1/3距顳極6～7cm處切開皮質（圖4.3.1.1-7），分離白質，在顳葉內側和底面處理好大腦後動脈及迴流至顱底各靜脈竇的靜脈，最後整塊切除顳葉（圖4.3.1.1-8）。切除左側顳葉時，儘可能保存顳上回的後半。
枕葉切除術：基本操作同前，切除位置距枕極7cm（圖4.3.1.1-9）。在將枕葉從大腦鐮和小腦幕分離時，要特別注意處理好匯入上矢狀竇、竇匯、橫竇的粗大迴流靜脈，以及進入小腦幕的一些靜脈，否則可引起大量出血。最後將腫瘤連同枕葉一併切除（圖4.3.1.1-10）。
在非優勢側大腦半球，如腫瘤廣泛生長，侵及多個腦葉，患側大腦半球功能完全喪失，而中線結構及對側大腦半球尚未受損，也可考慮行大腦半球切除。腫瘤廣泛生長，侵犯中央區、基底節、丘腦等部位，甚至侵犯到對側大腦半球，難以完全切除者，可行部分切除，同時行去骨瓣或顳肌下減壓。近來國內外有報道，在手術切除部分腫瘤後，或採用立體定向技術向瘤內置入硅膠管或貯液囊，注入放射性核素或化學藥物，達到破壞或抑制腫瘤細胞生長的目的。還可在神經膠質瘤手術前注射血卟啉，使腫瘤細胞致敏，術中在切除大部分腫瘤後，用激光照射瘤區，達到破壞殘留腫瘤細胞的目的。
10.5 5.關閉顱腔
腫瘤病理性質爲良性，境界清楚，切除徹底或行腦葉切除者，徹底止血後可按常規方法縫合硬腦膜（如有腦室開放，應嚴密縫合硬腦膜），骨瓣復位，分層縫合帽狀腱膜及皮膚。瘤牀置硅膠管引流。如腫瘤惡性程度高，切除不徹底，或術中腦水腫嚴重，可做去骨瓣或顳肌下減壓，硬腦膜不縫或取筋膜做擴大修補。
11 術中注意要點
1.正確判斷腫瘤位置 神經膠質瘤爲腦內腫瘤，且多呈浸潤性生長，分界不清，術中確定腫瘤邊界往往比較困難。爲明確腫瘤位置，術前應充分利用影像學檢查，如CT、MRI等，開顱後必要時可應用扇形B超，以及活檢快速病理檢查等方法，以正確判定病竈位置和性質。
2.處理好徹底切除腫瘤與保存神經功能的關係 在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質量的前提下，儘量切除腫瘤，以爭取較長期的生存。
3.爲術後綜合治療創造條件 充分的外減壓，有利於渡過術後放療引起的腦水腫。腫瘤殘腔置入化療囊，以便術後行局部化療或放射性核素治療。
12 術後處理
1.開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
3.切口癒合後行放射治療。