3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
充血性心力衰竭臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）
4.1 一、充血性心力衰竭臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨牀診療指南》（2016修訂版）。
1.臨牀表現：①呼吸困難 ②疲勞乏力 ③咳嗽 ④少尿 ⑤胃腸道症狀。
2.體徵：①心臟增大 ②心臟雜音：相對性二尖瓣關閉不全雜音、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律 ③肺部囉音 ④靜脈壓增高 ⑤肝腫大或腹水 ⑥水腫。
3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現嚴重心肌缺血的客觀證據，BNP或NT-proBNP升高。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日：11-14天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白肌酐比值；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
動態心電圖、動態血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷心電圖、負荷超聲心動圖或經食道超聲心動圖、心肺運動試驗、某些特定心力衰竭患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人羣中進行風溼性疾病、澱粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨牀診療指南》（2016修訂版）。
4.1.6.1 1．一般治療：
坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監測。必要時限鹽，適當限制液體入量。
4.1.6.2 2.針對病因和誘因的治療：
①病因治療：積極治療和控制基礎心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前後負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
4.1.6.3 3.糾正心衰的藥物治療：
③血管擴張劑的應用：用於急性心衰早期階段，根據血壓水平決定。
④出現低心排血量綜合徵，或充分藥物治療後仍有嚴重症狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃製劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。
⑥拮抗神經內分泌的過度激活、改善預後的藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌症、患者耐受情況下使用。
4.1.6.4 4.心衰的非藥物治療：
必要時可給予無創/有創輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內球囊反搏等循環支持。根據患者適應症決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
4.1.6.5 5.其他伴隨疾病和合並症的治療：
如心律失常、腎病、呼吸系統疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
本路徑側重於心衰急性期用藥的指導。
1．利尿劑適用於急性左心衰竭伴肺循環和（或）體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。採用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續靜脈滴注的療效相當。常規利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍幹重組人腦利鈉肽。常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應用或合用託伐普坦。
2．急性左心衰竭血壓不低的患者可以應用血管擴張藥物降低心臟前、後負荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用於急性冠脈綜合徵伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用於嚴重心衰伴後負荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），還有一定的促進鈉排泄和利尿作用。
3．正性肌力藥物適用於低心排血量綜合徵，如伴症狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環淤血患者。洋地黃類製劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用於合併快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/（kg·min）］應用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用，大劑量［>5μg/（kg·min）］應用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農短期應用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進心肌收縮，還可以發揮血管舒張作用，同時有一定降低肺動脈壓的作用。
4.1.8 （八）出院標準。
5. 停用靜脈用藥。
6.原發病得到有效控制。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
3.合併嚴重肝功能不全，或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
6.等待外科手術。
7.右心衰竭爲主者。
4.2 二、充血性心力衰竭臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 11-14 天
時間 | 到達急診科30分鐘內 | 到達急診科30～120分鐘 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記18導聯心電圖並對其做出評價 □ 進行急診抽血化驗檢查 □ 向患者家屬交代病情 | □ 心內科專科醫師會診 □ 依據化驗和監測結果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷 □ 搶救治療方案的制定和實施 □ 搶救效果的初步判斷 □ 儘快收入監護病房住院治療 □ 向患者家屬再次交代病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 持續心電監測 □ 吸氧（必要時） 臨時醫囑： □ 描記18導聯心電圖 □ 血氣分析、血常規、電解質、肝腎功能、血糖、心肌損傷標誌物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物標誌物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能 | 長期醫囑: □ 心力衰竭常規護理 □ 特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 記錄出入量、體重 □ 口服襻利尿劑 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服ACEI/ARB （無禁忌證者） 臨時醫囑： □ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴張劑 □ 再次靜脈應用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時後仍無尿者，收縮壓<90mmHg慎用） □ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能嚴重低下者可選用） □ 收縮壓<90mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） □ 必要時導尿 □ 拍牀旁Ｘ線胸片 □ 做牀旁超聲心動圖 |
病情 記錄 | □無 □有，原因: 1. 2. | □無 □有，原因: 1. 2. |
簽名 |
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 活 動 | □ 病史詢問和體格檢查 □ 完成住院病歷書寫 □ 安排相應檢查 □ 上級醫師查房 □ 完善治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 病情的觀察和動態評價 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 複查電解質等 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 複查電解質等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 心力衰竭常規護理 □ 特級護理 □ 低鹽飲食（根據血鈉情況） □ 吸氧（必要時用無創呼吸機） □ 臥牀 □ 測體重 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服螺內酯 □ 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） □ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □ 若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） □ 靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫 臨時醫囑： □ 開常規化驗單：血常規、尿常規、便常規+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學檢查等 □ 複查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等 □ 補鉀藥（低血鉀） □ 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） | 長期醫囑: □ 心力衰竭常規護理 □ 特級護理 □ 低鹽飲食（根據血鈉情況） □ 吸氧（必要時用無創呼吸機） □ 根據病情臥牀或牀旁活動 □ 測體重 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服螺內酯 □ 口服ACEI/ARB □ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □ 若收縮壓＜90mmHg 則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 臨時醫囑： □ 複查牀旁胸片（酌情） □ 完成常規化驗檢查 □ 複查電解質、血氣等 □ 用藥調整 □ 補鉀藥（低血鉀） □ 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） | 長期醫囑: □ 心力衰竭常規護理 □ 特級護理 □ 低鹽飲食（根據血鈉情況） □ 吸氧（必要時用無創呼吸機） □ 根據病情臥牀或牀旁活動 □ 測體重 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服螺內酯 □ 口服ACEI/ARB □ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □ 若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 臨時醫囑： □ 複查牀旁胸片（酌情） □ 複查電解質、血氣等 □ 用藥調整 □ 補鉀藥（低血鉀） □ 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） |
病情 記錄 | □無 □有，原因: 1. 2. | □無 □有，原因: 1. 2. | □無 □有，原因: 1. 2. |
簽名 |
時間 | 住院第4～5天 | 住院第6～9天 | 住院第11～14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 進一步穩定病情 □ 根據病情調整診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整治療方案 □ 可複查BNP/NTproBNP、cTnI/T | □ 通知患者和家屬 □ 通知住院處 □ 完成病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 可複查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 心力衰竭常規護理 □ 一級護理 □ 吸氧（必要時） □ 普食 □ 牀旁活動 □ 測體重 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 口服利尿劑 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服螺內酯 □ 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 臨時醫囑： □ 複查牀旁胸片（酌情） □ 複查電解質等 □ 追加利尿劑（必要時） □ 補鉀藥（必要時） □ 擴血管藥（必要時） □ 升壓藥（必要時） | 長期醫囑： □ 心力衰竭常規護理 □ 二級護理 □ 牀旁活動 □ 普食 □ 測體重 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 口服利尿劑 □ 口服補鉀藥（必要時） □ 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 臨時醫囑： □ 心臟遠達片 □ 超聲心動圖 □ 動態心電圖 | 出院醫囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
病情變異記錄 | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. |
醫師簽名 |
