持續性枕後位、枕橫位

疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

chí xù xìng zhěn hòu wèi 、zhěn héng wèi

2 概述

胎位異常是造成難產的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約佔90%,而胎位異常約佔10%,其中胎頭位置異常居多,有因胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的持續性枕橫位持續性枕後位;有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、額先露;還有高直位、前不均傾位等,總計約佔6%~7%。胎產式異常的臀先露約佔3%~4%,肩先露已極少見。此外還有複合先露。在分娩過程中,胎頭以枕後位或枕橫位銜接,在下降過程中,胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數能向前轉135°或90°,轉成枕前位而自然分娩。若胎頭枕骨持續不能轉向前方,直至分娩後期仍然位於母體骨盆的後方或側方,致使分娩發生困難者,稱爲持續性枕後位(persistent occipito posterior position)或持續性枕橫位(persistent occipitotransverse position)。

3 診斷

1.臨牀表現  臨產後胎頭銜接較晚及俯屈不良,由於枕後位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段,常導致協調子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。因枕骨持續位於骨盆後方壓迫直腸產婦自覺肛門墜脹及排便感,致使宮口尚未開全時,過早使用腹壓,容易導致宮頸前脣水腫產婦疲勞,影響產程進展。持續性枕後位常致第二產程延長。若在陰道口雖已見到胎髮,但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時,應想到可能是持續性枕後位

2.腹部檢查  在宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體的後方或側方,在對側可以明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接,有時可在胎兒肢體側恥骨聯合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下偏外側聽得最響亮,枕後位時因胎背伸直,前胸貼近母體腹壁,也可以在胎兒肢體側的胎胸部位聽到。

3.肛門檢查陰道檢查  當肛查宮頸部分擴張或開全時,若爲枕後位,感到盆腔後部空虛,查明胎頭矢狀縫位於骨盆斜徑上,前囟骨盆右前方,後囟(枕部)在骨盆左後方則爲枕左後位,反之爲枕右後位。查明胎頭矢狀縫位於骨盆橫徑上,後囟骨盆左側方,則爲枕左橫位,反之爲枕右橫位。若出現胎頭水腫顱骨重疊、囟門觸不清,需行陰道檢查藉助胎兒耳廓耳屏位置及方向判定胎位,若耳廓朝向骨盆後方,即可診斷爲枕後位;若耳廓朝向骨盆側方,則爲枕橫位

4.B型超聲檢查  根據胎頭顏面及枕部的位置,可以準確探清胎頭位置以明確診斷。

4 治療措施

1.第一產程  嚴密觀察產程,注意胎頭下降、宮頸擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變,應估計到產程要長,需保證產婦充分的營養與休息,讓產婦朝向胎背的對側方向側臥,以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳,應儘早靜脈滴注催產素。宮口開全之前,囑產婦不要過早屏氣用力,以免引起宮頸前脣水腫而阻礙產程進展。若產程無明顯進展,胎頭較高或出現胎兒窘迫徵象,應考慮行剖宮產結束分娩

2.第二產程  若第二產程進展緩慢,初產婦已近2小時,經產婦已近1小時,應行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時,可先行徒手將胎頭枕部轉向前方,使矢狀縫與骨盆出口前後徑一致,或自然分娩,或陰道助產(低位產鉗術胎頭吸引術)。若轉成枕前位有困難時,也可向後轉成正枕後位,再以產鉗助產。若以枕後位娩出時,需作較大的會陰側切,以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高,疑有頭盆不稱,則需行剖宮產術,中位產鉗不宜使用。

3.第三產程  因產程延長,容易發生產後子宮收縮乏力,故胎盤娩出後應立即肌注子宮收縮劑,以防發生產後出血。有軟產道裂傷者,應及時修補。新生兒應重點監護。凡行手術助產及有軟產道裂傷者,產後應給予抗生素預防感染

5 病因學

1.骨盆異常  常發生於男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是入口平面前半部較狹窄,不適合胎頭枕部銜接,後半部較寬,胎頭容易以枕後位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆狹窄,影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉而成爲持續性枕後位持續性枕橫位

2.胎頭俯屈不良  若以枕後位銜接,胎兒脊柱母體脊柱接近,不利於胎頭俯屈,胎頭前囟成爲胎頭下降的最低部位,而最低點又常轉向骨盆前方,當前囟轉至前方或側方時,胎頭枕部轉至後方或側方,形成持續性枕後位或枕橫位

3.其他  子宮收縮乏力影響胎頭俯屈及內旋轉,容易造成持續性枕後位或枕橫位。有學者報道前壁胎盤時枕後位的發生率高。

6 病機

胎頭多以枕橫位銜接,即使以枕後位銜接,在分娩過程中,強有力的宮縮多能使胎頭枕部向前轉90°~135°,轉成枕前位而自然分娩。若不能轉成枕前位時,可有以下兩種分娩機制:

1.枕左(右)後位  胎頭枕部到達中骨盆向後行45°內旋轉,使矢狀縫與骨盆前後徑一致。胎兒枕部朝向骶骨成正枕後位。其分娩方式有兩種:①胎頭俯屈較好:當胎頭繼續下降至前囟抵達恥骨弓下時,以前囟爲支點,胎頭俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸,相繼由恥骨聯合下娩出額、鼻、口、頦[圖1(1)]。此種分娩方式爲枕後位經陰道助娩最常見的方式。②胎頭俯屈不良:當鼻根出現在恥骨聯合下緣時,以鼻根爲支點,胎頭先俯屈,從會陰前緣娩出前囟、頂及枕部,然後胎頭仰伸,使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯合下娩出[圖1(2)]。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉,胎兒娩出更加困難,多需手術助產。

(1)枕後位以前囟爲支點娩出
(胎頭俯屈較好)

(2)枕後位以鼻根爲支點娩出
(胎頭俯屈不良)

圖1  枕後位分娩機制

2.枕橫位  部分枕橫位於下降過程中無內旋轉動作,或枕後位的胎頭枕部僅向前旋轉45°成爲持續性枕橫位持續性枕橫位雖能經陰道分娩,但多數需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

7 臨牀表現

臨產後胎頭銜接較晚及俯屈不良,由於枕後位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段,常導致協調子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。因枕骨持續位於骨盆後方壓迫直腸產婦自覺肛門墜脹及排便感,致使宮口尚未開全時,過早使用腹壓,容易導致宮頸前脣水腫產婦疲勞,影響產程進展。持續性枕後位常致第二產程延長。若在陰道口雖已見到胎髮,但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時,應想到可能是持續性枕後位

母體的影響  胎位異常導致繼發性宮縮乏力,使產程延長,常需手術助產,容易發生產道損傷,增加產後出血感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產道,可發生缺血壞死脫落,形成生殖道瘻。

胎兒的影響  由於第二產程延長和手術助產的機會增多,常引起胎兒窘迫新生兒窒息,使圍生兒死亡率增高。

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