6 概述
對恥骨後前列腺精囊切除術，多數泌尿科醫生比較熟悉，此徑路可探查盆腔淋巴結，若需要局部擴大手術，如盆腔淋巴結清除術、輸尿管再植、膀胱切除合併尿流改道，也較方便。外括約肌損傷可能性較小，切除精囊及其筋膜較容易。這一手術的缺點是對病人損傷較大，可能出血較多，不能翻轉前列腺檢查前列腺的後面，膀胱尿道吻合位置深，技術上較困難（圖7.5.2.1-1）。
8 術前準備
由於根治性前列腺切除術直腸損傷的機會較多見，術前腸道準備很重要。術前1d流質飲食，服用瀉劑並清潔灌腸。手術清晨灌腸後，用0.1%多粘菌素B溶液50～100ml保留灌腸，進手術室前排出上述溶液，再灌入少量0.1%多粘菌素B溶液。
9 麻醉和體位
一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管內麻醉，有禁忌證者，可用全身麻醉。體位取平仰臥位，骶部墊高使骨盆略傾斜，以便盆底顯露較好，便於靜脈出血的止血和膀胱尿道吻合。兩下肢分開支架固定，便於助手檢查直腸。手術檯一端放下，肩部支架固定（圖7.5.2.1-2）。
10 手術步驟
1.切口 插入30ml氣囊導尿管，作爲手術時標記。下腹正中直切口，切口下端達恥骨聯合下緣。分開腹直肌，部分切斷腹直肌在恥骨上附着點，以擴大切口。推開膀胱前脂肪和腹膜反折。恥骨聯合下方顯露受限制時，可經骨膜下楔形切除恥骨約3cm，可用骨錘、骨鑿或骨鋸切除，術畢骨塊不必植回，不影響骨盆的穩定性。
2.切斷恥骨前列腺韌帶 恥骨前列腺韌帶由盆內筋膜組成，含有膀胱頸的肌纖維，斷端可以收縮，靠前列腺表面的殘端不能看見，恥骨前列腺韌帶之間有陰莖背靜脈，韌帶周圍有前列腺靜脈叢，這些靜脈易撕傷造成難以控制的出血，因此，切斷韌帶時需十分小心。由於韌帶位於骨盆深部，不易看見只能用手觸摸。用示指觸及一硬韌的無血管的索狀組織即爲該韌帶，輕輕的從該組織下面通過示指，用長彎剪刀儘可能靠近恥骨剪斷，因恥骨端通常缺乏靜脈，可避免大的出血。如果示指不能在韌帶後面通過，則必須靠近恥骨小心地盲目切斷韌帶。陰莖背深靜脈淺支走行於恥骨前列腺韌帶之間，在前列腺和膀胱頸上方中央，切斷恥骨前列腺韌帶時，必須結紮該靜脈，否則在切斷尿道和附近組織時會發生嚴重的出血。如果發生出血，迅速用紗布或明膠海綿壓迫止血。
3.切斷前列腺尖部尿道 恥骨前列腺韌帶切斷後，牽拉前列腺，部分膜部尿道能拉出尿生殖膈。用手觸摸留置導尿管，尿道容易辨認。緊貼留置導尿管，用手指或彎血管鉗遊離前列腺部尿道與膜部尿道連接部，一般不會損傷直腸。如癌腫離前列腺尖部有一定距離，則留下遠端前列腺包膜0.5cm。這一鈕釦樣組織便於與膀胱頸吻合，減少膜部尿道損傷和術後尿道狹窄的機會，因它含有肌肉和彈性纖維，因此還可增加術後尿控制能力。切開前列腺尖部尿道的前面1/2，拉出並切斷導尿管，拔去其遠側端導尿管。血管鉗夾住氣囊側導尿管作牽引，然後用手指或彎血管鉗墊在尿道後方，切斷尿道的後半部分或前列腺尖部鈕釦狀包膜（圖7.5.2.1-3）。前列腺尖部鈕釦狀包膜內的腺組織需清除乾淨。
4.遊離前列腺和精囊 牽引導尿管氣囊抬高前列腺，切斷與直腸相連的纖維組織和部分直腸尿道肌，將荻氏筋膜融合部分與直腸壁分開，接着，可從荻氏筋膜前、後層之間或直腸與荻氏筋膜之間進行鈍性分離，直到精囊的上端（圖7.5.2.1-4）。遊離前列腺和精囊時，必要時助手可用示指插入病人直腸內，引導術者遊離，則更爲安全。
5.切斷膀胱頸 如果前列腺癌未侵犯膀胱頸，應保留膀胱頸。膀胱頸與前列腺的連接處可銳性切斷，直至尿道（圖7.5.2.1-5）。爲防止誤傷輸尿管，可在切斷膀胱頸之前雙側輸尿管插入輸尿管導管。尿道後壁的切斷應在分隔膀胱和前列腺的筋膜中間平面，不應該暴露精囊而應該留一層筋膜覆蓋。其方法是用一手指緊貼膀胱壁一側和對側的血管鉗穿過相會合。
當癌腫侵犯膀胱頸時，應切除一圈膀胱頸。前壁切除約一指寬，後壁即使有腫瘤侵犯，也不能切除更寬的組織，除非輸尿管再移植。切開三角區和尋找精囊表面的分離平面時，常有明顯的出血，爲避免損傷輸尿管，分離時應始終看清輸尿管口。可用血管鉗在三角區下面分離，從膀胱兩側向中間進行，找到正確的分離平面。亦可用手指從精囊後面抬高三角區，用剪刀或電刀分離，找到精囊表面的筋膜。
精囊表面的平面找到以後，將前列腺向上方牽引，鈍性分離膀胱底部，使其與精囊分開。繼續提起前列腺並分離粘連組織，即可暴露前列腺後緣兩側的血管，此時助手應插一手指入直腸以作引導，避免損傷直腸。血管蒂用血管鉗雙重鉗夾，切斷後貫穿縫扎或雙重結紮（圖7.5.2.1-6）。遊離輸精管近中間部位並切斷結紮，前列腺、精囊整塊組織即可完全切除。
6.膀胱頸尿道吻合 從尿道插入氣囊尿管，找到膜部尿道斷端，並將氣囊端送入膀胱內。以3-0可吸收線吻合膀胱頸和尿道（圖7.5.2.1-7）。一般上下左右各縫一針，病人放到水平位，膀胱頸和尿道靠攏後再打結，在吻合完畢後，注水充盈氣囊。
有時膜部尿道與膀胱頸吻合十分困難，遇此情況，也可不行直接吻合，只有靠輕輕牽引氣囊尿管使膀胱頸與尿道接近，術後病人取頭高腳低位，一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留有一圈鈕釦狀包膜，則可進行滿意的對端吻合。
如果膀胱頸切除一圈後，膀胱頸口過大，則用可吸收線間斷縫合縮小膀胱頸口至1.5cm左右，注意不要損傷輸尿管口，儘量使新的膀胱頸和尿道在無張力的情況下接近並進行吻合。因三角區較固定，有時需遊離膀胱頂部。另一種方法是縫閉原膀胱頸口，在膀胱頸上方開一新口，與尿道吻合（圖7.5.2.1-8）。如果膀胱頸不能在無張力情況下與尿道吻合，則可裁剪膀胱壁並做成一管狀瓣與尿道吻合（圖7.5.2.1-9）。吻合後張力過大者，可用直針穿上4號絲線穿過膀胱壁和尿生殖膈，縫線距吻合口1.0cm，以免損傷尿道外括約肌，穿出會陰皮膚，固定在小紗墊上。
11 術後處理
1.術後輸液，應用抗生素，保持導尿管引流通暢，軟化大便，預防術後心肺併發症。
2.引流條一般術後4d左右拔除，如引流液較多或膀胱尿道吻合欠滿意，可適當延長引流時間。
3.如果吻合滿意，導尿管術後10d左右拔除，如果膀胱尿道吻合不滿意，導尿管至少留置2周。拔除導尿管後抗菌藥物繼續應用1周。
4.術後尿道擴張：膀胱尿道吻合良好，術後病人排尿滿意，尿常規正常，可在術後3個月試擴1次，以後根據具體情況決定。如果吻合欠滿意，一般拔管後1周試擴，以後逐漸延長間斷時間。擴張用軟橡皮管，如果需用金屬擴張器，應用絲狀探條接跟蹤擴張。
12 述評
1.早期併發症
（1）出血：前列腺精囊切除術後出血少見，除非在關閉切口時存在低血壓，在血壓回升後有滲血或血管出血。膀胱內出血牽引氣囊導尿管即可止血。牽引超過4h可引起尿失禁。膀胱內出血不能控制，亦可先經尿道電凝止血，如失敗應考慮開放手術止血。膀胱外的出血可取半臥位壓迫止血。
（2）直腸損傷：早期發現，及時治療直腸損傷，一般不致發生嚴重後果。直腸損傷通常較小，用無損傷圓針絲線間斷全層縫合關閉破口，外加肌層和漿肌層間斷加強縫合。
在尿道切斷前發現直腸損傷，有的主張停止手術，2周後採取另外途徑再手術。多數外科醫生主張修補損傷後繼續手術。關閉切口前用抗生素溶液（0.1%多粘菌素）徹底沖洗創口，並用同樣溶液灌腸。術後用大便軟化劑，防止腹壓增加。進流質或低渣飲食數天，不必禁食。如果術前已作清潔灌腸，不必再用腸道消毒藥，以免引起腹瀉和小腸蛋白溶酶增加，不利切口癒合，尤其是用可吸收縫線修補缺損的，更應注意此點。似乎用新黴素比磺胺類有更大的危險。
（3）輸尿管梗阻：前列腺精囊切除術後輸尿管梗阻不多見，因爲輸尿管在手術分離平面的上方，由於輸尿管的重要性，手術時外科醫生也十分警惕。如果由於輸尿管插管損傷水腫引起，一般都能自行恢復。現在手術中多用滲透性利尿劑加靜脈注射靛胭脂監測輸尿管，可不必插輸尿管導管。如果膀胱內輸尿管口被縫線縫住，數天後通過膀胱鏡用剪刀拆除縫線。即使雙側輸尿管口被縫住，幾天之內病人可用保守處理維持。極個別情況輸尿管被切斷，應開腹行輸尿管再移植術。
2.延期併發症
（1）尿漏：拔除導尿管後若引流口漏尿，且1～2d內不消失，應再插導尿管數天。形成皮膚尿瘻需刮除術或瘻管切除術治療，但此種情況極罕見。
（2）淺表感染：由於手術部位接近肛門，經會陰手術的淺表感染較常見。皮膚縫線應多留幾天直到炎症消退。如果引流條拔除過早，繼續有尿外滲，則很可能發生深部間隙感染。應加強抗菌藥物治療。否則可發生恥骨炎或膿腫腐蝕穿破直腸等嚴重情況。
（3）尿道直腸瘻：絕大多數尿道直腸瘻的發生均與術中直腸損傷未被發現有關。治療應再插導尿管，局部抗生素溶液沖洗，減少直腸菌落和給予抑制腸蠕動藥物。如果上述治療無效，應經尿道和經直腸電灼瘻口。如瘻口持續存在，應做乙狀結腸造口和恥骨上膀胱造口，待3周以後，炎症反應消退，做瘻口修補。第一次修補極爲重要，因爲再次修補很難取得成功。
用改良的Store手術修補尿道直腸瘻，不需預先做結腸造口。手術可經會陰或經骶骨途徑。術前先做輸尿管插管，圍繞肛門皮膚粘膜交界處做環形切口，在6點鐘處的直腸壁和肛門括約肌之間分離，此處缺少交叉的肌纖維。組織鉗夾住直腸壁做牽引，鈍性分離直腸後面和側面。直腸前方需銳性分離，向上超過瘻管。分離時直腸內插一手指引導較方便。通常瘻口離肛門不超過2.0cm，但分離必須超過瘻口2.0cm。通常須切除的瘻管很小，切除尿道邊緣的瘢痕。實際上封閉缺損並非必需，但可用細的可吸收腸線間斷縫合瘻口，縫合時注意輸尿管的位置，如有可能，再縫第二層，包括肛提肌的一部分，瘻口兩側置引流條從肛門側方戳創引出。含有瘻口的直腸遠端部分切除。進一步分離近端部分腸壁與肛緣皮膚做無張力的縫合（圖7.5.2.1-10）。1周後拔除引流條。恥骨上造口管應在3周或更長時間後拔除。
3.晚期併發症
（1）膀胱頸狹窄：前列腺尖部鈕釦狀包膜與膀胱頸吻合者，一般不致發生吻合口狹窄，其他方法吻合者，膀胱頸狹窄亦少見。如果發生狹窄，通常採用擴張治療，逐漸延長間隔時間。如果擴張治療無效，可採取膀胱頸尿道內切開。但因組織固定，內切開可發生尿失禁或擴大的膀胱頸再狹窄。由於骨盆部位較深，膀胱頸的整形修復也很困難，除非做恥骨聯合切除。
（2）局部腫瘤復發，術前腫瘤局部浸潤的病人術後腫瘤局部復發達5%～10%，但發生尿道梗阻的卻較少，有尿道梗阻者，可能存在遠處轉移。如發生雙側輸尿管梗阻，應作永久性尿流改道，對那些估計壽命超過6個月的病人有一定價值。