7 概述
1899年Stewart首次介紹鞍結節腦膜瘤，1929年Cushing等稱之爲“鞍上腦膜瘤”。以後該術語的涵意逐步擴大，凡源自鞍結節、蝶骨平板、鞍隔或前牀突者均屬此列。但起自篩板、蝶骨嵴、顱中窩底、斜坡等其他部位累及鞍上的腦膜瘤，因臨牀表現、影像學檢查結果和手術方法有別，不屬此範疇。
手術切除是鞍上腦膜瘤的主要治療方法。直徑＜3cm的小型腫瘤切除較易，效果亦好；直徑超過5cm的大型腫瘤，因與視路、垂體、下丘腦、海綿竇、頸內動脈及其分支關係密切，手術切除有相當難度。近年來，隨着顯微外科技術的發展，該腫瘤的全切率逐步提高，手術效果不斷改善。
鞍區是顱內重要血管和神經最集中的區域之一。要全切鞍上腦膜瘤並獲得較好的效果，必須熟悉該區域的正常解剖，及腫瘤與重要結構的關係。尤其是對腦底動脈環的穿支，應該有深入的瞭解。因爲愈來愈多的證據表明，術後病人視力惡化或出現下丘腦功能衰竭等，往往並非視路或下丘腦直接受損所致，而是供應它們的穿支損傷的結果。
8 應用解剖
8.1 1.腦底動脈環前部的穿支
頸內動脈牀突上段的穿支：①眼動脈段（自眼動脈起點至後交通動脈起點）：發出1～7支（平均3.6支）穿支，多起自頸內動脈後面或後內側面，分佈於垂體柄（垂體上動脈）、視神經、視交叉、視束和乳頭體前區。垂體上動脈與源自後交通動脈的漏斗動脈在視交叉腹側內行到灰白結節，在垂體柄周圍吻合成叢，分佈到垂體柄和垂體前葉，併發出上行支和下行支。②後交通動脈段（自後交通動脈起點至脈絡膜前動脈起點）：60%無穿支，其餘40%分別發出1～2支，終止於視束、視交叉、乳頭體前區、漏斗、前穿質和後穿質。③脈絡膜前動脈段（自脈絡膜前動脈起點至頸內動脈分叉）：發出1～9支（平均4支）穿支，97%起自頸內動脈後面，止於前穿質、視束和鉤回。經顳入路或經視神經-頸內動脈間隙處理鞍區腫瘤或動脈瘤時，需注意勿損傷上述穿支，以免引起視力障礙和間腦損害等嚴重併發症（圖4.3.3.2-1，4.3.3.2-2）。
大腦前動脈最大的穿支是Heubner返動脈，直徑0.2～2.9mm（平均1.0mm），通常起自大腦前動脈水平段（A1）或A2近端，有時也起自前交通動脈、頸內動脈分叉部，甚至大腦中動脈。多數（約60%）返動脈走行於A1之前，故抬起額葉後，往往首先顯露該動脈。當A1發育不良，返動脈管徑接近A1時，更易混淆。另外40%的返動脈行於A1與前穿質之間。Heubner返動脈本身又可發出4支左右穿支，分別止於前穿質、Sylvian裂和額葉底面。Heubner動脈的供應範圍包括尾狀核和殼核前部、蒼白球外側部尖端、內囊前肢、鉤束和嗅區。除Heubner動脈外，A1還發出2～15支（平均8支）穿動脈，止於前穿質、視神經和視交叉背面、下丘腦、Sylvian裂、縱裂和額葉底面。Critchley觀察到，起自A1的下丘腦小動脈損傷而返動脈完好時，可出現精神症狀但無癱瘓；返動脈閉塞時，可引起以上肢爲主的輕偏癱；A1受損又累及返動脈時，因大腦前動脈遠端可接受來自對側的血流，故僅出現輕癱，這與前動脈遠端閉塞所致的嚴重癱瘓形成對照。
前交通動脈發出1～4支（平均1.6支）穿支，分佈於下丘腦前部、視交叉背面、前穿質、額葉等部位。
8.2 2.腦底動脈環後部的穿支
後交通動脈一般發出4～12支（平均7支）穿動脈，行向內上，供應下丘腦後部、丘腦前部和底部及內囊後肢。其中最大的1支是乳頭體前動脈（又稱丘腦前穿動脈或丘腦灰白結節動脈），多起自後交通動脈中段，直徑0.3～1.0mm，在乳頭體前或側方進入第三腦室底，供應丘腦和下丘腦的前部及外側壁。
大腦後動脈近段（P1）的上、後面發出1～13支（平均4支）穿動脈，行向後上，又分成許多分支，止於中腦後部、腳間窩、大腦腳、後穿質和乳頭體。其中幾條較爲恆定的分支是：①丘腦穿動脈：是P1最大，亦是最接近基底動脈分叉的穿支，由1支或數支組成，經後穿質入腦，分佈於後穿質、
腳間窩和乳頭體後區、下丘腦後部及中腦上部內側。一側丘腦穿動脈缺如者，對側發育更好。丘腦穿動脈一旦閉塞，可引起對側肢體的舞蹈徐動症，但無明顯感覺障礙，有別於丘腦膝狀體動脈（起自大腦後動脈遠段）閉塞所致的典型丘腦綜合徵。②脈絡膜後內動脈：自大腦後動脈近段發出後，圍繞中腦到達四疊體池，在松果體側方折向前，走行於第三腦室頂的兩層脈絡組織間。③四疊體動脈。④分佈至大腦腳和中腦被蓋的分支。
基底動脈上段後面和外側面一般發出3～18支（平均8支）穿動脈，位於中線附近的穿入中腦和橋腦中部，位於周圍的止於橋腦外側、大腦腳和後穿質。基底動脈分叉處前面無穿支。鞍上腦膜瘤影像學表現見圖4.3.3.2-3。
9 適應症
鞍上腦膜瘤切除術適用於：
手術切除是鞍上腦膜瘤惟一有效的治療方法，一旦確診，即應及早施行。但雙側視力嚴重損害者，術後較難恢復，有時反可完全失明，對此，術者和病人均應有思想準備。
1.直徑＜3cm的鞍上腦膜瘤，無論位於中線抑或中線旁，均可用單側額下入路；直徑＞3cm者宜取雙額下入路。
2.居中線一側向鞍後發展的腫瘤，可用翼點或額顳部入路。
13 手術步驟
13.1 1.皮瓣和骨瓣
做冠狀皮瓣翻向前。擬取單側額下入路手術者，做患側額部骨瓣。取雙額下入路或縱裂入路者，應做雙額骨瓣分別翻向兩側，或做一過中線約3cm的額骨瓣翻向一側。取翼點（額顳部）入路者，做額顳部骨瓣。骨瓣前緣應接近眶上緣。處理好可能開放的額竇。
13.2 2.顯露腫瘤
剪開額部硬腦膜翻向中線，或沿骨窗前緣剪開雙額硬腦膜，縫扎、切斷上矢狀竇前部並剪開其下方的大腦鐮。電凝後切斷一側嗅束，自顱前窩緩緩抬起額葉底部進入鞍區，即可發現腫瘤。如需抬起雙側額葉，可切斷一側嗅束，而將另一側嗅束自額葉底面遊離1～2cm後儘量保留之。
腫瘤巨大或向縱裂生長者，可沿縱裂逐步深入，分開半球內側面的粘連，並用腦壓板或自持牽開器將兩側額葉牽開，顯露腫瘤。牽開時注意不要過度牽拉額極部，以免損傷雙側嗅束。
腫瘤居中線一側向鞍後發展者，行翼點開顱後，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切開硬腦膜，翻向蝶骨嵴，並在其後上方另做2～3個附加硬腦膜切口。用自持牽開器輕輕牽開額葉和顳葉，電凝後切斷顳極至蝶頂竇的數支細小橋靜脈。切開外側裂蛛網膜，逐步分開外側裂，顯露腫瘤和視神經、頸內動脈及其分支。爲利於顯露，必要時可在蝶頂竇附近電凝切斷大腦中淺靜脈。
13.3 3.切除腫瘤
初步探查腫瘤範圍和毗鄰關係後，用雙極電凝電灼腫瘤包膜，使瘤體略爲縮小。自腫瘤基底部開始，從前向後電凝切斷由顱底硬腦膜進入腫瘤的血管。因爲腫瘤的供血主要來自基底部硬腦膜，只有在處理這些血管後，才能使以後手術中的出血大爲減少，並增加腫瘤的活動度，有利於分離切除。腫瘤較小者，處理基底部血管並不困難；巨大者，可先切除其前極，或先做腫瘤包膜內切除，待瘤體縮小後再儘早處理離斷其基底。處理基底時，以在硬腦膜內腫瘤生長點上數毫米處離斷（腫瘤內離斷）爲宜，這樣處理較之在腫瘤與生長點硬膜間離斷（硬膜內離斷），或連同生長點硬腦膜一併切除（硬膜外離斷），容易控制出血。殘留的腫瘤、受累硬腦膜和顱底骨可留待最後處理。
切開腫瘤包膜，用CUSA、剝離子、吸引器、雙極電凝儘可能切除其中的瘤組織。待瘤體縮小，包膜塌陷後，再遊離腫瘤周圍，要特別注意腫瘤與視路、頸內動脈、大腦前動脈及其分支、動眼神經、垂體柄及下丘腦的關係（圖4.3.3.2-4）。由於腫瘤起源、生長方向和大小不同，它與上述結構的關係亦不盡一致。視神經既可被腫瘤擠向外上，也可被推向外側或外下，或一側視神經在瘤體外上，另一側在其外下。頸內動脈、大腦前動脈和前交通動脈與腫瘤多呈毗鄰關係，但亦可陷入腫瘤或被腫瘤完全包繞。垂體柄一般位於腫瘤後方，也可被擠至後外側。腫瘤與上述重要結構遊離後，分塊切除。腫瘤全切後，重要結構保留完好（圖4.3.3.2-5）。腫瘤基底部的硬腦膜應切除，局部骨質如已有腫瘤侵蝕，需磨除。手術時間較長，暴露的頸內動脈和大腦前動脈有痙攣傾向時，可用浸泡過3%罌粟鹼液的棉片覆蓋數分鐘。
13.4 4.關顱
磨除腫瘤基底部受累骨質時，應儘量避免開放蝶竇和（或）篩竇；一旦開放，應注意保留其粘膜完整，並取適當大小的筋膜肌塊覆蓋固定。徹底止血，反覆沖洗後，縫合硬腦膜。骨瓣復位固定，縫合頭皮。
14 術中注意要點
因爲腫瘤與視神經、視交叉的關係多變，有的視神經、視交叉被擠成薄束，緊貼於腫瘤包膜，以至在顯微鏡下都不易辨認，因而在分離切除大型腫瘤時，特別要注意避免損傷。具體方法：①術前根據腫瘤起源（若能確定的話），大概判斷視神經的位置：鞍隔腦膜瘤多將視神經上抬（類似垂體瘤）。前牀突腦膜瘤常首先擠壓或包繞同側視神經。鞍結節腦膜瘤則多將雙側視神經擠向外側，甚至達到頸內動脈外上方，把視交叉推向後方。②術中採用顯微外科技術。③先設法縮小腫瘤體積（如包膜內腫瘤切除），以利於重要結構的及早確認、分離和保護。④雖然腫瘤與視路關係多變，但在視神經管開口處，視神經的位置卻較恆定。如能及早確認該處結構，並循此追蹤，則多不至“迷路”。⑤術中採用視覺誘發電位監護。
少數鞍上腦膜瘤包繞視神經、視交叉，分離十分困難。如病人視力尚可，或雖已失明但時間尚短，可殘留薄層腫瘤組織。失明已久，無恢復可能者，則可離斷視神經或視交叉，以利全切腫瘤。
鞍上腦膜瘤可將雙側頸內動脈擠向外側，或突入視神經-頸內動脈間隙，還可將大腦前動脈、前交通動脈推向後上方，只要在顯微鏡下操作，這些動脈大多能分開而不致被損傷。有時動脈雖然陷入腫瘤或完全被腫瘤包繞，但其外膜一般並未真正被腫瘤侵犯，如能嚴格沿外膜外分離，仍有可能分開。當然絕不應勉強，分離困難時，寧可殘留薄層腫瘤組織。
除動脈主幹外，重要的穿動脈同樣應該避免損傷。事實上，像頸內動脈、大腦前動脈等粗大的主幹一般不至於受損，而細小的穿支卻非常容易損傷。爲了防止穿支損傷，一定要採用顯微外科技術，儘可能分離保護腫瘤周圍的小動脈，除非確係供應腫瘤者，否則不可輕易電凝離斷。分離頸內動脈與視神經間的腫瘤，遊離大腦前動脈和前交通動脈，切除向鞍後延伸的腫瘤時尤需注意。
大型或主要向一側生長的鞍上腦膜瘤可能突入頸內動脈-動眼神經間隙。分離切除該部分腫瘤時，應避免損傷動眼神經，必要時可用術中眼肌電圖監護。如果該神經不慎離斷，可試行直接吻合或取一段腓腸神經移植。
垂體柄一般位於腫瘤後方或側後方，當腫瘤前部切除後，可自鞍隔表面提起前下方的腫瘤包膜，向後上方翻轉，首先顯露鞍隔和垂體柄的下部，這樣操作大多能完好地保留垂體柄。下丘腦居腫瘤後上方，因腫瘤有完整包膜，二者之間又有蛛網膜間隔，只要待包膜內瘤組織充分切除或腫瘤的前下部分切除後再分離，一般不難分開。
大型鞍上腦膜瘤常將基底動脈推向後方，但很少真正突破Liliequist膜而進入腳間池。因此，可將腫瘤與該層蛛網膜分開而全切腫瘤。腫瘤全切後，可清晰窺見橋腦上端、中腦、動眼神經、基底動脈及其分支。