2 概述
搶救危重患者時，及時建立靜脈通路，是保證搶救治療成功的重要環節。中心靜脈置管在危重患者的搶救中表現了獨創的優點，特別是需在短時間內大量輸液、輸血，或需靜脈用藥頻度高、持續時間長、用藥品種多、且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時，採用靜脈置管更爲明智之舉。
4 適應證
中心靜脈穿刺輸注營養適用於：
1.嚴重刨傷、休克及急性循環衰竭等危重病人無法作周圍靜脈穿刺者。
5.利用中心靜脈導管測定中心靜脈壓，隨時調節輸入液體的量和速度。
6.需長期多次靜脈取血化驗及臨牀研究。
6 操作方法
6.1 1.頸內靜脈穿刺插管術
（1）穿刺徑路：
①前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常於胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈。
②中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內靜脈。
③後路：在胸鎖乳突肌外側緣的中下1/3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖於胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。
（2）步驟：
①病人體位：仰臥肩枕位，頭轉向穿刺對側，必要時肩後墊高，頭低位15°～30°。
②常規消毒皮膚（消毒範圍以穿刺點爲中心，周圍10cm）、鋪巾，穿刺點用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉；
③局麻後，於頸靜脈三角頂點穿刺進針。進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，進針深度3.5～4.5cm，以針尖不超過鎖骨爲度，邊進針邊抽回血，見回血後，插入導引鋼絲（插入應無阻力），插入後送入導管。
④拔除導引鋼絲，再次抽回血，確定導管在血管內，接肝素帽或與輸液管道連接。
6.2 2.鎖骨下靜脈穿刺插管術
①穿刺點選擇：右鎖骨下靜脈穿刺點一般選擇在鎖骨與第1肋骨相交處，即大致等於鎖骨內1/3和中1/3交界處，鎖骨下緣以下1～2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。左鎖骨下靜脈穿刺點可較右側稍偏內，可在左側鎖骨內1/3～1/4處，沿鎖骨下緣進針。在該處穿刺，可在較近距離內進入靜脈。刺入皮膚後，針尖方向直對胸骨切跡或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨後面。穿刺過程中始終保持一定的負壓，並儘量保持穿刺針與胸壁呈水平位，一般3～5cm即達鎖骨下靜脈。
②病人體位：最好取頭低足高仰臥位，墊高肩部。牀腳抬高15°～25°，有利於提高靜脈壓。
③常規消毒（消毒範圍以穿刺點爲中心，周圍10cm）鋪巾。局麻後，在上述穿刺點進針，深度一般3～5cm，抽到回血後插入導引鋼絲（插入應無阻力），插入後送入導管。
④拔除導引鋼絲，再次抽回血，確定導管在血管內，接肝素帽或與輸液管道連接。
6.3 3.置管後護理
（1）護理原則：要求接觸中心靜脈導管的護士必須具備有關使用和維護導管的知識和能力。
（2）敷料更換
②用物準備：含0.5%以上有效碘的皮膚消毒劑棉球若干，透明敷料（10cm×12cm），彎盤，藥碗，鑷子2把，治療盤，無菌紗布若干。
7 注意事項
7.1 1.穿刺部位選擇注意點
（1）選擇穿刺部位時應考慮到導管留置時間和出現潛在併發症的因素。
（2）適用於放置中心靜脈導管的靜脈包括鎖骨下靜脈和頸內靜脈。應儘可能避免選擇股靜脈穿刺作中心靜脈導管置管。
（3）穿刺部位的選擇應參照不同穿刺產品製造商具體操作說明決定。
7.2 2.置管原則
（1）中心靜脈置管屬於醫療行爲，必須由醫師而非護士操作。放置導管過程中應嚴格執行無菌操作和標準預防措施。穿刺後應確認導管的尖端位於上腔靜脈內。
7.3 3.置管後注意事項
（4）撕敷貼時，注意應順着穿刺方向，切勿沿導管反向撕除，以免導管移位。
（6）消毒範圍應達到15cm×15cm以上，以CVC穿刺點爲中心，由內向外螺旋式消毒3次。
（7）無張力粘貼敷料，注意穿刺點應正對透明敷料中央；輕捏透明敷料下導管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除邊框一邊按壓透明敷料邊緣（建議在夏天或對出汗較多的患者使用高通透性的薄膜）。
（8）在透明敷料的標籤紙上標註更換敷料時間，並將標籤貼於敷料邊緣。
（9）每隔3～4天更換一次敷料；如敷料有潮溼、污染情況，或敷料一旦被揭開，立即更換。
7.4 4.導管使用注意事項
（3）每次輸液前，應用消毒液消毒肝素帽的接口處。肝素帽應每週更換。
（4）輸液前，必須抽回血，再輸注藥物，嚴禁用力推注，以防血栓意外。
（6）爲防止栓塞，在輸注高張溶液或靜脈推藥後，用生理鹽水脈衝式衝導管。
（7）長時間連續輸注TPN應每6～8小時用20ml生理鹽水脈衝式衝導管1次。
8 併發症及防治
（1）堵管
①原因：A.輸注的液體過於黏稠；B.輸液結束時未做到正壓、脈衝封管；C.患者自身處於高凝狀態。
②臨牀表現：通常表現爲液體輸注或推注困難，輸注泵持續高壓報警。
③處理：A.對於過於稠厚的液體例如脂肪乳劑等，可與其他液體一同輸注。B.發生血凝性堵管時，嚴禁用力推注，防止血栓意外。應用生理鹽水回抽血塊棄去，再用含肝素的液體衝導管。如無法再通應立即拔除導管。C.患者如處於高凝狀態則應給予相應的對症治療。
（2）滑脫
①原因：敷料固定不牢固，病人大幅度運動等外力因素。
②臨牀表現：導管滑出體外或穿刺點周圍腫脹、滲液。
③處理：A.立即通知醫師拔除中心靜脈導管；B.用無菌紗布按壓穿刺點。
（3）滲血
②臨牀表現：穿刺點持續或間歇滲血。
③處理：A.滲血嚴重者使用紗布敷料，以便觀察穿刺點並可降低成本；B.紗布敷料必須每日更換，如有滲血污染必須立即更換；C.有凝血功能障礙的患者要給予對症治療。
②臨牀表現：患者突然出現發冷發熱，體溫驟然升高（達39～40℃），沒有其他感染源。
③處理：立即拔除中心靜脈導管；給予相應的降溫治療及應用抗生素；拔除的導管應做培養，指導臨牀用藥。
應嚴格掌握適應證，嚴格執行無菌操作，準確掌握解剖位置，防止置管不當引起氣胸、血胸、神經損傷等。置管成功後，要嚴密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預防感染。正確掌握封管技術，嚴防封管不當造成凝血堵管，嚴防導管打折、導管脫出、空氣栓塞等併發症的發生，充分發揮中心靜脈置管在臨牀工作中的最大應用價值。