7 概述
肝臟是人體最大的實質性器官，位於腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋區，僅有小部分超越正中線而達到上腹區及左季肋區。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內管道包括肝動脈、門靜脈、膽管系統及獨立的肝靜脈系統。前三者被包裹在結締組織鞘內（Glisson鞘），一般是膽管在前，肝動脈居中，門靜脈在後，相伴而行，經第一肝門出入肝實質。後者行走於葉間裂和段間裂內，收集肝臟的回心血流，彙集成左、中、右3條肝靜脈，經第二肝門流入下腔靜脈。此外，尚有一些分散的小肝靜脈稱爲肝短靜脈直接在肝後匯入下腔靜脈，數目大小不等，平均約14條。在肝切除時如處理不慎會引起大出血，故被稱爲第三肝門。
肝臟的分葉及分段：根據肝表面的溝裂結構，可分爲左葉、右葉、方葉和尾狀葉四個葉，但這與肝臟內部結構不相符合，不能適應肝臟外科手術的需要。經過對肝臟內部管道系統的研究發現，肝內血管和膽管的分佈有一定的節段性，在一定的區域內有一定的血管供應和膽管引流，也有一定的靜脈引流，因而提出了肝臟分葉、分段的新概念。
從肝臟腐蝕標本可以看到肝葉、段之間存有明顯的裂隙。肝臟有3個主要的裂隙，即正中裂、左葉間裂和右葉間裂；又有2個段間裂和1個背裂。這些裂將肝臟分爲左右半肝，五葉六段（圖12.18.4-0-1）。
正中裂：爲一斜形的主裂。自膽囊窩中部，向後上方抵於下腔靜脈左緣，將肝分爲左右兩半。正中裂平面內有肝中靜脈經過。
左葉間裂：爲一矢狀裂。位於正中裂之左側，從臍切跡向後上達左肝靜脈入腔靜脈處，在膈面以鐮狀韌帶稍左爲界，髒面以左縱溝爲標誌將左半肝分爲左內、左外兩葉。裂內有肝左靜脈的葉間支經過。
右葉間裂：爲一接近水平的斜裂。位於正中裂右側，自膽囊切跡中點右側肝前緣的中外1/3交點向後上方達下腔靜脈右緣，將右半肝分爲右前葉、右後葉。裂內有肝右靜脈經過。
左段間裂：位於左外葉內，近於水平位，自肝左靜脈匯入下腔靜脈處，向外經肝左緣的中後1/3交界處轉向肝面，將左外葉分爲上、下兩段。裂內有肝左靜脈經過。
右段間裂：此裂位於右後葉內，近於橫位，自右切跡橫過右後葉達肝右緣中點，將右後葉分爲上、下兩段。
背裂：位於肝臟後上緣的中部，尾狀葉前方，是肝靜脈流入下腔靜脈處，將尾狀葉與其他肝葉隔開。
以上諸裂將肝臟劃分爲6個段，外科醫生可根據以上分區，進行右半肝切除、左半肝切除、右三葉切除、左外葉切除及各種肝段切除等。如一次切除右半肝和左內葉者，稱右三葉切除術；切除左半肝和右內葉者稱左三葉切除；切除左內葉和右前葉者爲中肝葉切除。由於腫瘤侵犯的部位不同或外傷波及的範圍各異，除做以上規則的肝切除外，尚有不規則的肝切除，且近年來呈上升趨勢，並逐漸形成“左規右不規”之共識。
1954年，Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分佈爲基礎，將肝臟劃分爲8段，並漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表，分別是：尾狀葉爲Ⅰ段，左外葉爲Ⅱ、Ⅲ段，左內葉爲Ⅳ段，右前葉爲Ⅴ、Ⅷ段，右後葉爲Ⅵ、Ⅶ段（圖12.18.4-0-2）。手術切除其中一段稱爲肝段切除；同時切除臨近2個或2個以上肝段，爲聯合肝段切除；同時切除非相鄰的2個或多個肝段爲跳躍肝段切除；只切除一個肝段的一部分，爲亞肝段或次全肝段切除。這樣對限於某一段內的早期病變行肝段切除，既可切除病竈，又可保留更多正常的肝組織，有利病兒恢復。
做右三葉切除時，保留下來的左外葉肝臟必須足夠維持正常的肝功能，故在肝硬化病兒禁忌做此手術，否則因餘肝功能不佳，術後會發生急性肝功能衰竭及肝昏迷，甚至引起死亡（圖12.18.4-1）。
8 適應症
右三葉肝切除術適用於：
1.肝臟惡性腫瘤 兒童以肝母細胞瘤爲多見，偶見橫紋肌肉瘤。年長兒童也可見原發性肝細胞性肝癌，一般常與肝硬化同時存在。轉移瘤常見於腹膜後神經母細胞瘤、腎母細胞瘤等。繼發性腫瘤僅在腫瘤限於某一葉、而原發腫瘤可以切除的病例纔是手術適應證。
3.肝囊腫 寄生蟲性囊腫以肝包蟲爲主，非寄生蟲囊腫常見的是多囊肝，且多見於肝右葉。若囊腫僅限於某一葉，且破壞肝臟嚴重者，才適宜做肝切除。
4.肝外傷 肝臟嚴重損傷，不能修復者，或破裂的肝臟血運障礙者，適宜於肝切除。
5.侷限性炎症性病竈，侵犯肝臟範圍較廣泛，且損傷肝組織嚴重，經一般治療無效的，如慢性細菌性肝膿腫、肝結核、慢性阿米巴肝膿腫等。
9 術前準備
1.術前應全面檢查心、肺、腎、肝等功能，瞭解病兒全身應激能力和肝髒儲備能力。
2.術前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血，在短時間內提高機體抵抗能力，改善凝血機制，減少腸道細菌，術前給予廣譜抗生素。
4.術前放置胃管、尿管。
10 麻醉和體位
根據手術方式、大小以及病兒全身情況合理選擇麻醉。常用氣管插管全麻，其效果確實，能最大限度滿足手術需要，又便於術中呼吸、循環的管理，提高了手術的安全性，特別是對危重病兒。但全麻會使肝臟負擔加重，加上藥物本身對肝臟的影響，對已有肝功損害的病兒不利。因此選擇全麻加連續硬脊膜外阻滯聯合麻醉的方法漸增多，這樣又有良好的肌肉鬆弛，又減少了麻醉用藥，對病兒全身影響小，效果好。
11 手術步驟
1.切口 常用切口是右肋緣下斜切口，必要時向右後或左肋緣下延長，可以滿足任何方式的肝部手術，無須開胸。直切口已被棄用。
按右半肝切除方法充分遊離右肝，並遊離切斷膽囊管及其動脈，結紮切斷肝右動脈、門靜脈右支、右肝管同右半肝切除術。
2.將左內葉上緣向上推開，顯露左門靜脈橫部、角部及矢狀部。繼續顯露左內葉動脈，該動脈位於肝管和門靜脈之間的淺面，容易分出。左肝管則位於上方，覆蓋門靜脈左支的橫部，所以分離左內葉的管道系統應從門靜脈左支的矢狀部、角部的內側及橫部的遠端入手。在分離過程中，因血管分支時有變異，故不要急於結紮切斷，而應仔細辨認清楚，確定管道確實通向左內葉時纔可結紮切斷。
3.將右半肝向左側翻起，顯露肝後下腔靜脈，逐一結紮切斷右側肝短靜脈（方法同前）。
4.下推肝臟，顯露第二肝門，鈍性分離疏鬆結締組織後即可顯露肝右靜脈和肝中靜脈（圖12.18.4-2）。沿肝中靜脈走行切開肝包膜2～3cm長，鈍性分離肝實質後即可顯露肝中靜脈主幹，在肝內結紮。由於肝左、肝中靜脈常合幹匯入下腔靜脈（46%～65%），故在結紮中肝靜脈時應從分支處結紮，切勿結紮過高而損傷肝左靜脈。操作中尤應注意切勿撕破肝中靜脈引起大出血及空氣栓塞。
5.在鐮狀韌帶右側1～1.5cm處切開肝包膜，鈍性分離肝組織，遇管道時用血管鉗夾結紮切斷，直達下腔靜脈。結紮切斷肝中、肝右靜脈（圖12.18.4-3）。
12 術後處理
右三葉肝切除術術後做如下處理：
1.肝葉切除後，肝功能不同程度受損，其程度與切肝的大小、術中失血、阻斷肝門的時間長短而異，因此，術後應密切監測肝功能受損情況，及時補充足夠的葡萄糖、維生素C，維生素K及維生素B族，如有貧血，應輸血。
4.術後間斷吸氧，以增加肝臟的供氧。
13 併發症
13.1 1.腹腔內出血
多由於結紮血管的線結脫落，或肝斷面止血不徹底，或凝血機制障礙等。術後應用止血藥物，如發生失血性休克，或引流管內有大量新鮮血液流出時，在積極輸血的情況下及時開腹探查止血。
13.2 2.上消化道出血
肝臟手術後可發生應激性潰瘍。表現爲胃管內血性或咖啡色胃液，嚴重者可致心率加快和血壓下降。術後應持續胃腸減壓，應用H2受體拮抗劑。發現出血時可胃管內注入抗酸劑和止血藥，必要時應用生長抑素。對大出血經非手術治療無效者應手術治療。
13.3 3.肝功能不全
13.4 4.腹腔感染
肝葉切除後，斷面雖已止血，但仍會有滲出，如引流不暢會繼發化膿性感染。表現爲高熱，甚至中毒性休克。治療以全身應用抗生素，反覆B超引導下穿刺抽膿並注入抗生素，儘量不手術引流。