2 基本信息
《膝內翻臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膝內翻行脛骨高位截骨術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲膝內翻(ICD-10:M21.104/Q74.101)。
行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術(ICD-9-CM-3:77.27)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《外科學(下冊)》(8年制和7年制臨牀醫學專用教材,趙玉沛、陳孝平主編,人民衛生出版社,2015年)。
3.輔助檢查:X線檢查發現膝內翻畸形,內側關節間隙無明顯狹窄,X線正位片測量脛骨MPTA≤85°。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《外科學(下冊)》(8年制和7年制臨牀醫學專用教材,趙玉沛、陳孝平主編,人民衛生出版社,2015年)。
2.膝關節內側單間室輕度病變。
4.膝關節屈曲攣縮<5°。
5.年齡一般在60歲以下。
6.可以選擇鋼板內固定,也可根據具體情況選擇外固定或者其他內固定形式。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤16天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:M21.103/Q74.104/E64.302膝內翻畸形疾病編碼。
3.除外膝關節及周圍感染、嚴重的膝關節不穩、髕股關節骨關節炎、膝關節嚴重屈曲畸形。
4.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)3~5天
1.必需的檢查項目:
(2)肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病);
(4)手術部位X線檢查:患側膝關節正側位片及雙下肢站立位全長片。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目:如手術部位CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲等。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素,如頭孢唑林、頭孢呋辛,對於感染高危患者或者其他藥物過敏患者,也可以使用萬古黴素進行預防。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物;手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院第4~6天
2.手術方式:脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術。
3.手術內植物:T形鋼板或角鋼板、U形鋼板內固定,或外固定支架固定、螺釘、異體骨、人工骨。
(1)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素,如頭孢唑林、頭孢呋辛,對於感染高危患者或者其他藥物過敏患者,也可以使用萬古黴素進行預防。
(2)氨甲環酸可以減少術中術後出血,可以靜脈使用也可以局部使用。
5.輸血:視術中具體情況而定。
4.1.9 (九)術後住院恢復6~10天
2.必要時複查的項目:肝腎功能、D-二聚體、下肢深靜脈B超等。
3.術後用藥:
(1)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素,如頭孢唑林、頭孢呋辛,過敏者可使用克林黴素;
(2)術後鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期);
4.功能鍛鍊。
4.1.10 (十)出院標準
2.傷口無感染徵象、外固定針道無滲液(或可在門診處理的傷口情況)。
3.術後X線片顯示截骨矯形角度及固定滿意。
4.無需要住院處理的併發症和(或)合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.併發症:伴有其他部位損傷,如腓總神經損傷、血腫引起體溫增高或感染等,導致術前檢查和準備時間延長。
2.合併症:如術前存在一些合併症如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等,截骨後合併症可能加重,需同時治療,導致住院時間延長和住院費用增加。
3.內植物選擇:根據畸形嚴重程度、截骨類型可選擇適當的內植物或外固定器械,可能導致治療費用的差別。
4.2 二、膝內翻脛骨高位截骨臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲膝內翻畸形(ICD-10:M21.104/Q74.101)
行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術(ICD-9-CM-3:77.27)
患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 門診號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤16天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3~5天(術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 開檢查單 □ 完成必要的相關科室會診 □ 行患肢牽引或制動 | □ 確定診斷和手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 請相關科室會診 | □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 向患者和(或)家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時)、自費用品協議書 □ 麻醉醫師查房並與患者和(或)家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一級護理或二級護理 □ 飲食 臨時醫囑: □ 肝腎功能 □ 感染性疾病篩查 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一級護理或二級護理 □ 飲食 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑: □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 明日在椎管內麻醉或全身麻醉下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術 □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術前留置導尿管(必要時) □ 術區備皮(必要時) □ 配血(必要時) □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4~6天 (手術日) | 住院第5~7天 (術後第1日) | 住院第6~8天 (術後第2日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 今日在椎管內麻醉或全身麻醉下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術 □ 心電監護、吸氧(根據病情需要) □ 補液 □ 胃黏膜保護劑(必要時) □ 鎮吐、鎮痛等對症處理 □ 急查血常規 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量(必要時) □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規(必要時) □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規(必要時) □ 鎮痛等對症處理 |
主要 護理 工作 | □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7~9天 (術後第3日) | 住院第8~10天 (術後第4日) | 住院第9~16天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) □ 指導/輔助患者坐牀邊 □ 指導/輔助患者下地站立(部分負重) | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高外展中立位 □ 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 抗凝 □ 下肢靜脈泵(酌情) □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 抗凝 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 囑 天后拆線換藥(根據傷口癒合情況,預約拆線時間) □ 不適隨診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |