細菌性角膜炎臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第1-2天

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史與體格檢查

□     完成首次病程記錄

□     完成病歷書寫

□     開化驗單

□     上級醫師查房

□     初步確定手術方式和日期

□     上級醫師查房與病情評估

□     向患者及其家屬交待病情、注意事項

□     局部抗菌藥物點眼

□     必要時全身應用抗菌藥物

□     有繼發青光眼者全身或局部降眼壓藥物

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     廣譜抗菌藥物、膠原酶抑制劑滴眼液點眼

□     必要時全身抗菌藥物應用

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

□     血、尿常規，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能

□     心電圖、胸片（必要時）

□     眼科特殊檢查：裂隙燈、眼壓、眼前節照相、共聚焦顯微鏡、角膜刮片、細菌培養、細菌藥敏試驗

□     必要時B超和眼前節OCT

長期醫囑：

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     抗菌藥物滴眼液點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

□

主

要

護

理

工

作

□     病區環境及醫護人員介紹

□     入院護理評估

□     醫院相關制度介紹

□     執行醫囑

□     飲食宣教、生命體徵監測

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□     完成護理記錄單書寫

□     按醫囑執行護理治療

□     介紹有關疾病的護理知識

□     介紹相關治療護理中應注意的問題

□     介紹相關檢查護理中應注意的問題

□     介紹相關用藥護理中應注意的問題

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2-3天

（手術前1日）

住院第3-4天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房與手術前評估

□     向患者及其家屬交待圍術期注意事項

□     繼續完成眼科特殊檢查

□     根據檢查結果，進行術前討論，確定手術方案

□     住院醫師完成術前小結和術前討論，上級醫師查房記錄等病歷書寫

□     簽署手術知情同意書

□     手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術的眼睛、手術方案

□     手術

□     完成手術記錄

□     完成手術日病程記錄

□     向患者及其家屬交待手術後注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     抗菌藥物滴眼液點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

□     全身或局部應用抗菌藥物

□     有繼發青光眼者全身或局部降眼壓藥物

擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“清創術及結膜掩蓋術”

□     備皮洗眼

□     全麻患者術前禁食水

□     局麻+鎮靜（必要時）

長期醫囑：

□     眼科二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物滴眼液點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

□     根據病情需要下達

主

要

護

理

工

作

□     手術前物品準備、心理護理

□     手術前準備（沐浴、更衣）

□     按醫囑執行護理治療

□     介紹有關疾病的護理知識

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□     健康宣教：術前術中注意事項

□     完成術前護理記錄單書寫

□     提醒患者禁食水

□     健康宣教：術後注意事項

□     術後心理與生活護理

□     執行術後醫囑

□     完成手術當日護理記錄單

□     觀察動態病情變化，及時與醫生溝通，執行醫囑

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-5日

（術後第1日）

住院第5-10日

（術後2-5）

住院第11-15日

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□     檢查患者，注意角膜潰瘍以及移植片癒合情況

□     上級醫師查房，確定有無手術併發症

□     爲患者換藥

□     完成術後病程記錄

□     向患者及家屬交代術後恢復情況

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況

□     局部抗菌藥物點眼

□     必要時全身應用抗菌藥物

□     必要時全身或局部應用降眼壓藥物

□     應用促進上皮生長的藥物

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況，確定今日或第二日出院

□     完成出院記錄等

□     通知出院處

□     通知患者及其家屬出院

□     向患者交待出院後注意事項

□     預約複診日期

□     將出院記錄副本及診斷證明交給患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科二級護理

□     抗菌藥物滴眼液

□     必要時全身應用抗菌藥物

□     必要時應用降眼壓藥物

□     促進上皮生長的藥物

臨時醫囑：

□     根據病情需要下達

長期醫囑：

□     眼科二級護理

□     抗菌藥物滴眼液

□     必要時全身應用抗菌藥物

□     必要時應用降眼壓藥物

□     促進上皮生長的藥物

臨時醫囑：

□     根據病情需要下達

長期醫囑：

□     眼科三級護理

□     抗菌藥物滴眼液

□     必要時全身應用抗菌藥物

□     必要時應用降眼壓藥物

□     促進上皮生長的藥物

臨時醫囑：

□     眼壓

□     眼前節照相

□     今日或明日出院

□     出院用藥：同在院用藥方法

主

要

護

理

工

作

□     執行術後醫囑

□     健康宣教：手術後相關注意事項

□     介紹有關患者康復方法

□     術後用藥知識宣教

□     監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□     術後心理與生活護理

□     完成術後第一日護理記錄單

□     執行術後醫囑

□     完成術後護理記錄單

□     執行術後醫囑、出院醫囑

□     出院宣教：生活指導、飲食指導、用藥指導

□     協助患者辦理出院手續、交費等事項

□     完成術後出院護理記錄單

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名