2 基本信息
《先天性腸旋轉不良臨牀路徑(2010年版)》由衛生部於2010年11月30日《衛生部辦公廳關於印發小兒外科專業12個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2010〕189號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕189號
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求,我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作,組織有關專家研究制定了先天性腸旋轉不良、甲狀舌管囊腫或鰓源性囊腫、先天性膽管擴張症、急性化膿性闌尾炎、發育性髖脫位(2歲以上)、先天性馬蹄內翻足、梅克爾憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水、腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)、先天性肛門直腸畸形(中低位)、先天性肌性斜頸和隱睾(睾丸可觸及)等小兒外科12個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話:010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、先天性腸旋轉不良臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲先天性腸旋轉不良(ICD-10:Q43.3)。
行Ladd術(ICD-9CM-3:54.95)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
1.臨牀表現:多發於新生兒期,以膽汁性嘔吐最爲突出,併發腸扭轉時可以出現完全性便祕,進而出現血便、腹脹等。嬰幼兒病程較長,呈間歇發作的中上腹疼痛,併發腸扭轉時產生急性腹痛和劇烈嘔吐。
2.體格檢查:早期腹部無特殊體徵,併發腸扭轉時可出現腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激徵和休克。
3.腹部平片:胃及十二指腸擴大,有液平,併發腸扭轉時小腸內無氣體。
4.上消化道造影:十二指腸C狀彎曲消失,呈部分梗阻,十二指腸空腸交界部位於脊柱右側,併發腸扭轉時十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。
6.腹部超聲或CT(必要時):腸扭轉病例,可顯示腸繫膜呈螺旋狀排列(漩渦徵),腸繫膜上動、靜脈位置異常。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
行Ladd術(ICD-9CM-3:54.95)。
4.1.4 (四)標準住院日爲10天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:Q43.3先天性腸旋轉不良疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
2.當患兒同時患有其它疾病時,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.因腸扭轉發生腸壞死,需行腸切除、腸吻合或腸造瘻者不進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1–2天。
1.必需的檢查項目:
(1)實驗室檢查:血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、大便常規+隱血試驗、肝腎功能、血電解質、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),並結合患兒病情決定選擇。
3.腸壁因血供障礙出現水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。
4.1.8 (八)手術日爲入院後1–2天。
2.預防性抗菌藥物抗菌素的給藥方法:可選擇二代頭孢類(如頭孢呋辛)等靜脈輸入,切開皮膚前30min開始給藥,如有明顯感染高危因素,可再用一次或數次,一般不超過2天。
3.手術方式:Ladd術。
4.手術內置物:無。
5.輸血:必要時。
4.1.9 (九)術後住院恢復7–8天。
2.術後用藥:抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。
4.1.10 (十)出院標準。
1.傷口癒合好:局部無紅腫、無皮下積液。
2.胃納好,排便正常。
3.沒有需要處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
2.存在其他系統的先天畸形,不能耐受手術的患兒,轉入相應的路徑治療。
4.2 二、先天性腸旋轉不良臨牀治療路徑
適用對象:第一診斷爲先天性腸旋轉不良(ICD-10:Q43.3)
行Ladd術(ICD-9CM-3:54.95)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:____年____月____日,出院日期:____年____月____日, 標準住院日:10 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 (手術日) |
主 要 診 療 工 作 | o 詢問病史與體格檢查 o 完成首次病程錄和大病史 o 開出常規檢查、化驗單 o 上級醫師查房 o 完成上級醫師查房記錄 o 完成腹部平片(正側位) o 完成上消化道造影或鋇灌腸造影 o 確定診斷和手術時間 o 向患兒家長交待手術前注意事項 | o 手術(Ladd術) o 術者完成手術記錄 o 完成手術日病程記錄 o 上級醫師查房 o 向患兒家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食 o 胃腸減壓 臨時醫囑: o 血常規+CRP、血型、尿常規、便糞常規+隱血試驗、肝功能、腎功能 □ 感染性疾病篩查 o 用血申請書 o 腹部平片(正側位) o 行Ladd術(必要時) | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食 o 胃腸減壓 o 心電、經皮氧監護 o 頭罩吸氧(4小時) o 補充液體和電解質 o 行Ladd術 |
主要護理工作 | o 入院護理評估 o 護理計劃 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第3天 (術後第1天) | 住院第4天 (術後第2天) | 住院第5天 (術後第3天) |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食、胃腸減壓 o 抗菌藥物:頭孢二代等 臨時醫囑: o 補充液體和電解質 o 腸外營養全合一製劑(必要時) | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑: o 乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量(必要時) | 長期醫囑: o 二級護理 o 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑: o 乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量(必要時) o 傷口換敷料 |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
日期 | 住院第6天 (術後第4天) | 住院第7天 (術後第5天) |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程錄 o 確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況,允許時可停用胃腸減壓 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 少量飲水 臨時醫囑: o 乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量(必要時) | 長期醫囑: o 二級護理 o 母乳或嬰奶 o 酌情補液 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第8天 (術後第6天) | 住院第9天 (術後第7天) | 第10天 (術後第8天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況,酌情拆線 o 決定患兒是否可以出院 如果可以出院: o 完成“出院小結”、病史首頁 o 通知家長明天出院 o 向家長交待出院的注意事項,預約複診日期 | 如果該患兒可以出院: o 向家長交待出院的注意事項,預約複診日期 o 將出院小結交於家長 如果該患兒需繼續住院: o 完成日常病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 母乳或嬰奶 | 長期醫囑: o 二級護理 o 母乳或嬰奶 臨時醫囑: o 明日出院 | 出院醫囑: o 定期複查 在院醫囑: o 二級護理 o 母乳或嬰奶 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | 如果該患兒可以出院: o 幫助辦理出院手續 o 將出院小結交給家長 如果該患兒需繼續住院: o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |