7 概述
後矢狀入路直腸肛門成形術用於肛門失禁的手術治療。 肛門失禁是糞便通過肛門失去控制，或控制能力減弱的現象。引起肛門失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛門失禁既可以是習慣性，也可能系先天性神經系統發育缺欠所致，多見於腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。這類病兒排便的感覺及肌肉的運動均受影響，直腸充盈時無便意，故無反射性排便活動。肛門外括約肌系統及盆底肌肉在無運動神經支配下處於放鬆狀態，故糞便可隨時漏出。肛門失禁也可見於直腸肛門外傷的病例，但最多見於直腸肛門畸形術後，特別是高位肛門閉鎖時，直腸發育不全，盲端位於肛提肌上方，又缺乏肛門內括約肌，外括約肌的發育也發生若干變化。手術中外括約肌損傷、術後併發感染及瘢痕形成均可能影響外括約肌的功能。此外，在直腸拖出過程中，直腸未能通過肌肉複合體也是造成術後失禁的原因之一。據我們統計，肛門失禁的70.1%繼發於高位無肛術後，肛門失禁也見於肛門部疾患，如肛門直腸脫垂導致括約肌鬆弛，骶尾部或肛管腫瘤的牽拉、肛門瘢痕性狹窄等。由於肛門失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有時同時有幾種原因所引起，故治療也相當複雜。手術應根據每個不同的病例精心設計。
後矢狀入路直腸肛門成形術是墨西哥學者Alberto Pena於1982年首先設計的用於治療先天性中高位無肛的手術。由於這一手術提供了直腸肛門區域的充分暴露，1983年Pena又將其用於先天無肛術後合併肛門失禁的治療，筆者認爲通過這一手術途徑充分了解肛門失禁病例所存在的解剖學損害的性質和程度，從而根據每個病例的具體情況，實施一個合理的重建計劃。手術的要點是充分了解直腸末端與肛提肌及橫紋肌複合體之間的關係，以及外括約肌在初次手術時損傷的情況，最後使重建的直腸末端完全置於橫紋肌複合體之中。
11 手術步驟
1.切口 自臀溝上緣後正中線向肛門做直切口直達肛門邊緣，然後在肛門皮膚與黏膜交界處做環行切開（圖12.14.2.7-1）。
2.切開皮下組織後，在電刺激器的指引下，於正中線上將肛門外括約肌淺層纖維、肛提肌及部分肛門外括約肌深層纖維切開。切口上端劈開尾骨（圖12.14.2.7-2）。
3.遊離直腸下端（大多數高位肛門閉鎖術後併發肛門失禁系由於直腸末端在第1次拖出術中放錯位置，未能通過外括約肌複合體，因而失去括約肌的括約作用），從中線切開肛門外括約肌複合體（圖12.14.2.7-3）。
4.將直腸放至肛門括約肌複合體中，間斷以2-0絲線縫合肛提肌及肛門外括約肌複合體，然後將肛門皮膚與直腸末端做全層間斷縫合，使新成形的肛門口直徑約2cm（圖12.14.2.7-4A、B）。
12 術中注意要點
1.因初次手術破壞了肛門部位的正常解剖，故術中應當仔細辨認肛提肌及外括約肌複合體。在電刺激器的幫助下，從中線分開肌肉，以便術中能將直腸的位置放正，這是手術成敗的關鍵。如初次手術破壞了上述肌肉的完整性時，術中應予以修復，然後再行肛門成形術。
2.新成形的肛門口徑不宜過大，以防術後直腸黏膜脫垂。但也不能太小，否則術後擴肛治療有一定的困難，並易形成頑固性便祕及肛門狹窄。一般以肛門直徑1～2cm爲宜。
13 術後處理
後矢狀入路直腸肛門成形術術後做如下處理：
1.術後禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，維持水及電解質平衡。術後監測血壓、脈搏、呼吸，必要時給予輸血及氧氣吸入。
4.保持會陰部清潔，觀察拖出腸管的血運情況，如直腸黏膜的色澤有無發黑，縫合處有否開裂，直腸有無回縮。
5.術後2周起開始擴肛，持續半年至1年。如有肛門部位感染及會陰部創口癒合不佳，切口裂開等情況時，則應待癒合後再開始擴肛。擴肛注意事項與會陰肛門成形術相同。
14 併發症
14.1 1.直腸壞死
最常見的原因是在結紮乙狀結腸動脈及直腸上動脈時損傷了邊緣弓的供血，導致直腸遠端血運障礙；另一個原因是腸管遊離長度不夠，勉強拖出後，腸管張力過大，使腸繫膜血管受到牽扯而發生腸壞死，表現爲肛門部直腸黏膜發黑、壞死，吻合部裂開，腸管回縮，繼發感染，如壞死段較長時，感染可向上擴散引起盆腔腹膜炎。發現上述情況時應及時做乙狀結腸造口，以便迅速控制感染，待感染控制、肛門部創口癒合後，可擇期關閉結腸造口或再次做腹會陰乙狀結腸拖出肛門成形術。
14.2 2.肛門狹窄
最常見的原因爲結腸遊離長度不足，拖出後張力較大，部分腸管回縮引起瘢痕形成；部分原因系術後擴肛不夠而形成。嚴重時可導致狹窄性失禁。應堅持擴肛3～6個月多可解除狹窄。如擴肛無效時，狹窄段較短可行肛門成形術，“Z”字改形或插入皮瓣等治療。若狹窄段長時，應再次行腹會陰手術。這類病例因肛門直腸部位瘢痕多、粘連重，重複手術對外括約肌損傷大，術後肛門失禁發生率高，如遇有肛門狹窄繼發性巨結腸病例，應先行結腸造口，待巨結腸恢復後再行腹會陰手術。
14.3 3.肛門失禁
是腹會陰肛門成形術最常見的併發症，主要因爲腹部手術時，盲目向盆腔擴張和遊離，損傷了肛門外括約肌或拖出腸管未經過肌肉複合體。遇到後者，可擇期做骶會陰肛門成形術（Pena手術），將直腸重新放置在肌肉複合體之中。對外括約肌損傷後引起的肛門失禁，應行肛門外括約肌替代性手術。對於肛門狹窄性失禁，先行擴肛治療。如擴肛無效時，再次行會陰肛門成形術或骶會陰肛門成形術。
14.4 4.盆腔及腹腔感染
腹腔嚴重感染應及時引流。肛門部感染除應用有效抗生素外，必要時行乙狀結腸暫時性造口術。
腹會陰結腸拖出肛門成形術的優點是不受盲端高低的限制，一次完成手術，特別對直腸膀胱瘻、高位直腸陰道瘻、直腸尿道瘻的處理較爲方便。本術式的缺點是對病兒的打擊較大，易發生創傷性及失血性休克。術中要從盆腔沿骶前向肛門部做鈍性分離，在此過程中不能顯露外括約肌複合體，故拖出的腸管常不能準確通過肌環的中央，或因盲目遊離盆腔而損傷外括約肌發生肛門失禁。據我們統計，在收治的98例肛門失禁病兒中，有60%爲腹會陰肛門成形術所引起。這是本術式最大的缺點。近年隨着小兒外科的進展，已有被腹骶會陰肛門成形術取代的趨勢。