5 概述
狹顱症(craniostenosis)又稱顱縫早閉,是指一條或多條顱縫在生理閉合前過早融合骨化。正常兒童一般在6歲時開始出現骨化,30歲左右才能完全融合,而新生兒腦重量在第一年約增加135%,頭顱周徑增大50%。如果出生後1~2年內顱縫融合,就限制了腦組織的正常發育,同時可導致各種頭顱畸形,例如舟狀頭(矢狀縫早閉)、扁頭畸形(冠狀縫早閉)、尖頭畸形(全部顱縫早閉)等(圖4.13.1-1)。
10 手術步驟
10.1 1.冠狀縫再造術
(1)髮際內冠狀切口,兩側達顴弓上緣(圖4.13.1-2),皮瓣向前翻轉。沿冠狀縫切除骨膜,約寬3cm(圖4.13.1-3)。嬰幼兒顱骨骨膜成骨功能非常活躍,切除骨膜後,可以延緩術後顱縫再閉。
(2)在骨化的冠狀縫上鑽孔,用咬骨鉗咬一骨溝,寬1.5cm,兩側達顳骨鱗部,形成一人工的冠狀縫(圖4.13.1-4)。
(3)因爲嬰兒顱骨成骨活躍,術後3~6個月可自行閉合。爲了防止顱縫再次骨化,用聚乙烯薄膜包裹骨緣,顱骨內外都要包上1cm,並在骨緣鑽數個小孔,用絲線縫合固定。此外,有人先用化學藥物燒灼骨緣和顯露的硬腦膜,然後再用薄膜包裹骨緣(圖4.13.1-5)。常用藥物有Zenker液(不含醋酸)、60%碘酊和無水乙醇。
(4)徹底止血,皮瓣下放置橡皮片引流,按層間斷縫合頭皮。
10.2 2.矢狀縫再造術
(1)頭部中線切口,從髮際開始,向後越過人字縫3cm(枕外粗隆上2~3cm),頭皮向兩側牽開(圖4.13.1-6)。
(2)切除額頂部顱骨骨膜,寬爲5~6cm(圖4.13.1-7)。
(3)於頭顱中線旁兩側各1.5cm處,溝狀切除顱骨,溝寬1.5cm,向前越過冠狀縫,向後跨越人字縫,矢狀竇表面的顱骨予以保留(圖4.13.1-8)。也有作者主張,僅在矢狀縫上做一條骨溝即可達到目的,手術簡單,出血不多,不會損傷矢狀竇。
(5)皮下置橡皮片引流,分層縫合頭皮。
10.3 3.額縫再造術
(1)髮際內冠狀切口,兩側達顴弓上緣,皮瓣向前翻開,暴露鼻根部。
(2)切除額部中線骨膜,約寬3cm(圖4.13.1-9),即可見額骨中線形成一條隆起的骨嵴,從前囟向鼻根部伸延,前額部呈三角頭畸形(trigonocephaly)。
(3)在骨嵴上鑽孔,用咬骨鉗咬除骨嵴,前至鼻根部,後達冠狀縫。骨溝寬度取決於骨嵴大小,一般爲1.5~2.0cm(圖4.13.1-10)。在鼻根部常有1~2條小靜脈,走行於矢狀竇與鼻根之間,用雙極電凝處理後切斷。顱骨邊緣用骨蠟止血。
(4)顱骨骨緣用聚乙烯薄膜包裹,以防止額縫再次閉合,方法同冠狀縫再造術。
(5)徹底止血後,皮下置橡皮片引流,按層縫合頭皮。
10.4 4.人字縫再造術
(1)於頂後(矢狀縫後端)向兩側弧形切開頭皮,皮瓣向枕部翻開(圖4.13.1-11)。
(2)沿人字縫切除顱骨骨膜,約寬4cm。在中線旁1cm鑽孔,注意勿損傷矢狀竇。然後溝狀切除顱骨,跨過矢狀竇,向兩側達鱗狀縫。骨溝約寬2cm。要及時妥善處理乳突附近的導靜脈出血,骨緣用骨蠟止血(圖4.13.1-12)。
(4)徹底止血,皮瓣下置橡皮片引流,按層縫合頭皮。
10.5 5.全顱縫再造術
(1)嬰兒期手術分兩期進行。頂部冠狀切口;第一期將頭皮翻向前,廣泛切除冠狀縫及矢狀縫區顱骨骨膜(圖4.13.1-13)。
(2)沿冠狀縫切開顱骨,約寬1.5cm,兩側越過鱗狀縫,必要時再輔以顳肌下減壓術。然後在矢狀縫兩側旁開1.5cm處,左右各切除1.5cm寬的骨溝。此兩條骨溝向前越過冠狀縫處骨溝(圖4.13.1-14)。
(3)骨緣以聚乙烯薄膜包裹,皮下置橡皮片引流,縫合頭皮。
(4)1~2周後,病兒完全恢復,做第二期手術,原切口切開後,頭皮翻向後,廣泛切除頂部及人字縫區骨膜。
(5)於矢狀縫兩旁緊接第一期手術做成的骨溝,向後咬除顱骨,跨過人字縫,再沿人字縫溝狀切除顱骨,寬1.5cm,達顳後部(圖4.13.1-15)。
(6)徹底止血,皮下置引流片,縫合頭皮。
兒童期手術,因頭顱比較大,須分別在頂前、頂後做兩個冠狀切口,兩切口間距離應夠寬,以免頭皮發生壞死。顱骨切除方法同上。
10.6 6.顱骨廣泛切開法
爲達到顱骨分離減壓、顱腔擴大的目的,對全顱縫早閉者,可行顱骨廣泛切開術。手術在左右兩側分兩期進行,間隔時間爲3~4周,一般先做右側。
(1)做半顱大切口,始於一側額顳部髮際,沿額骨粗隆中部轉向中線,經矢狀縫至人字縫尖,再由此呈弓形向下,平行於人字縫,止於距耳郭2cm處,形成一個大的頭皮瓣,並越過顳肌上緣,翻向顳側(圖4.13.1-16)。
(2)沿切口環形切除顱骨骨膜,寬3cm,再於額頂和頂枕部各切除一塊骨膜,約2cm×2cm。也可將額頂枕部骨膜廣泛切除(圖4.13.1-17)。
(3)沿頭皮切口線內1cm處鑽孔,孔間距離爲3~4cm。矢狀竇旁鑽孔應離中線約2cm,顳部鑽孔位於顳肌上緣(圖4.13.1-18)。
(4)如由於顱內壓較高,鑽孔處可見腦膜呈泡狀膨出,因此,要輸入甘露醇降低顱內壓,待出現腦搏動後再行顱骨切除。在骨孔間咬開顱骨,骨溝寬1.5cm,形成一橢圓形的額、頂、枕骨瓣,再在基底部中央處做一“T”形骨溝,其前後各保留一寬0.5~1.0cm的骨橋。此外,還可在顱骨中央向中線垂直咬開一骨溝,達對側中線旁,使顱腔充分擴展(圖4.13.1-19)。
(5)徹底止血後,皮下置引流片,縫合頭皮。
10.7 7.二期手術(對側)
方法同上(圖4.13.1-20)。
11 術中注意要點
1.保持呼吸道通暢 狹顱症的嬰幼兒,往往有顱內壓增高、顱底下陷、副鼻竇發育不良,個別還有後鼻道、咽腔狹窄,容易出現呼吸不暢。在俯臥位時,更容易發生呼吸道阻塞,故手術自始至終都要注意保持呼吸道通暢。
2.減少出血與糾正失血 由於手術切口比較長,皮瓣也較大,嬰幼兒又對失血耐受性差,因此術中應儘量減少出血;同時要及時補血防止發生休克。如血管太細,輸液速度不快,應先作靜脈切開,保證輸液、輸血通暢。
3.嬰兒顱骨骨膜和硬腦膜外層的成骨功能非常活躍,手術時要將骨縫兩側的骨膜廣泛切除。也可用藥物燒灼硬腦膜外層,預防或推遲顱縫骨化再生。若硬腦膜太薄,特別是有裂口時,不應用藥物燒灼,以免損傷腦組織。此外,骨緣應牢靠地包以塑料薄膜,近年多用硅膠膜,限制骨再生,以提高手術效果,也有作者主張,骨緣不用薄膜包縫,同樣達到目的。
12 術後處理
1.術後頭顱體積很快增大,頭皮張力可能緊張,所以術後包紮不能太緊,以預防頭皮壞死。
2.術後因喉水腫、舌後墜等原因可引起呼吸道梗阻,嚴重者發生窒息而死亡,所以術後一定要嚴密監護,保持呼吸道通暢。如發生急性喉水腫,呼吸困難時,宜早做氣管切開。
13 併發症
13.1 1.靜脈竇損傷
狹顱症的手術治療,多跨過上矢狀竇,在鑽孔或切除顱骨時,可能會損傷或撕破,特別在前囟部分離硬腦膜時,由於粘連比較緊,容易撕破矢狀竇。所以,術中應仔細分離,避免損傷。一旦出現,要擴大骨缺損區,用筋膜覆蓋止血或修補裂口。
13.2 2.硬腦膜外血腫
常因骨緣滲血或導靜脈出血,由於出血速度慢,血腫逐漸形成,故臨牀症狀多不明顯。若病兒術後精神不振或煩躁不安,或有神經損害體徵時,應毫不猶豫地做CT檢查。早期清除血腫後可以完全康復。
13.3 3.頭皮血腫
多因術中止血不徹底或術後引流不暢所致,帽狀腱膜下血腫更易發生。爲此,術中止血要完善,術後引流要通暢。若出現血腫,可以穿刺吸出,2~3次後多能治癒。