7 概述
吻合血管的肋骨皮瓣遊離移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。 吻合血管的骨移植中最先問世的是肋骨移植。Mckee（1971）首先應用吻合血管的肋骨移植作下頜骨再造獲得成功。由於肋骨具有松質骨的優點，在形態上屬於長而帶弧形彎曲的扁骨，常被用於下頜骨缺損的再造。
在12對肋骨中，第3～10肋是一般肋骨，其餘爲特殊肋骨。由於第7～10肋骨體的寬度和長度優於其他肋骨，而又位置表淺，是肋骨移植的常用選材部位。肋骨下緣內側面有一肋溝，此溝約達肋骨全長的後2/3，溝內容納肋間神經及血管。肋骨體的後端有肋骨小頭、肋骨頸及肋骨結節。肋骨體彎曲最大處是肋角。在第7、8、9肋間的肌肉爲肋間外肌、肋間內肌、最內肌及肋下肌。在肋骨外面後端起止的有背闊肌、下後鋸肌、肋提肌、髂肋肌及最長肌等。在肋骨外面前端起止的有前鋸肌、腹直肌、腹外斜肌及腹內斜肌等。由於肋骨前端附着的肌肉少，當需用肌肉少的複合組織時，可採用肋骨前端。
吻合血管的肋骨皮瓣移植，取材分爲兩段：前段以切取第4、5肋骨爲宜；後段以切取第7、8、9肋骨爲好。此二段與肋骨的供血有着密切的關係。肋骨及其周圍肌肉皮膚的血液供應有3個來源。
1.後側肋間動脈 下位的9對肋間動脈行走於第3至第11肋間隙，分佈於肋間肌。稱爲後側肋間動脈。這些後側肋間動脈都由胸主動脈的背側壁起始，左側的直入肋間隙，右側的先橫過椎體前方，再入右側的肋間隙。每對動脈與伴行靜脈、神經一起進入肋間隙（圖10.4.3.6.6.6-1）。各後側肋間動脈在脊柱兩側都分爲前後兩支，後支穿橫突韌帶與椎體之間，分出肌支和脊支，前者入脊旁肌，後者經椎間孔入椎管，供應脊髓和硬脊膜。肋間前支進入肋間內肌與最內肌之間，分爲上、下2支。上支在肋骨角處進入上位肋骨溝；下支沿下位肋骨的上緣前進。兩支前進中，均與胸廓內動脈的肋間支吻合。在後側肋間動脈前支經過中，有多數分支分佈於內、外肋間肌及胸廓壁部的皮膚。肋骨的主要滋養血管是後側肋間動脈的前支。它的外徑以左第7肋和右第8肋爲例，平均爲2.7mm，後側肋間靜脈平均口徑爲3.5mm。在肋間隙中，從上到下排列的結構爲：靜脈、動脈及神經。
2.胸廓內動脈 它起於鎖骨下動脈經過鎖骨內端的內側，沿着胸腔前壁的內面下行，約距胸緣1～2cm。伴有2條同名靜脈，但在第3肋軟骨平面合爲1條。在第3肋軟骨以下，動、靜脈的後面有胸橫肌，因此在第4、5軟肋骨處從壁層胸膜上比較容易分離該血管（圖10.4.3.6.6.6-2）。胸廓內動脈有肋間支（亦稱前側肋間動脈）供應肋骨和該區皮膚血運，並與後側肋間動脈相吻合。胸廓內動脈分出的前側肋間支存在於上6個肋間隙，每根肋骨有2條血管，管徑平均爲0.7mm，但胸廓內動脈血管外徑較粗，均爲2～3mm。
3.骨膜和肋間肌的小動脈起源於肋間動脈的穿通支（肌支動脈），發出小支至肋骨及骨膜，並向上進而覆蓋其上的肌肉和皮膚。
許多作者研究發現，肋骨的主要血液供應來自後側肋間動脈，它供應肋骨骨髓；前側肋間動脈是胸廓內動脈的分支，它主要供應肋骨骨膜。
9 禁忌症
1.年老體弱的下頜骨及口底惡性腫瘤病人，難以承受此種手術者。
2.下頜骨及口底惡性腫瘤嚴重感染或放射性骨髓炎傷口流膿未得到控制者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、腎之一功能不全，不能耐受全麻手術者。
10 術前準備
1.作好全身檢查，瞭解心、肺、肝、腎功能，瞭解肋骨是否有畸形，明確腫瘤是否有轉移。
2.詳細檢查腫瘤侵犯的範圍，預測腫瘤切除後骨及軟組織的缺損量，爲供區手術設計提供依據。
3.全口潔牙，清除腫瘤附近的污物；預先取模做好帶翼導板；製備相應部位的牙弓夾板，或預備相應部位的齒間小環，爲術後的頜間牽引或結紮固定做好準備。
4.備足量全血。
5.術前1～2d應用抗生素。
11 麻醉和體位
1.經鼻腔氣管內插管全麻。採用帶氣囊的導管或用長紗布條填塞咽腔，以防誤吸和利於吸出氣管、支氣管內的分泌物和血液。
12 手術步驟
12.1 1.受區準備
按無瘤原則切除腫瘤或進行聯合根治手術。解剖出患側用以接受供區血管吻合的頜外動脈、面前靜脈。在宿主骨殘端外側造成1.5cm×2cm之新鮮骨創。
12.2 2.肋骨（皮）瓣切取
①肋骨後段切取法：一般常取同側第8或第9肋骨，可在兩肋骨後部距中線2～3cm處作橫切口（圖10.4.3.6.6.6-3），切開皮膚、皮下組織、背闊肌、斜方肌、後鋸肌，將骶棘肌向內拉開（圖10.4.3.6.6.6-4），切開提肋肌，抵達肋骨緣。切開肋間肌，分離肋間後膜，在肋間後膜與胸膜之間找到肋間神經血管束（圖10.4.3.6.6.6-5）。分離血管時，最好從下一肋緣開始，以免將其損傷。沿血管神經束的走向向外側遊離，小心地將胸膜推開，避免損傷胸膜。爲保護後側肋間動脈前支及爭取肋間血管近段的長度，可切斷結紮後支，一般切斷1～2支後支血管，不致影響脊髓的血液供應。爲了不損傷肋骨的血液供應，應保留附着於切取肋骨之上的肋間肌。按所需肋骨長度，自遠、近側切斷，於遠端平面結紮前側肋間血管。待受骨區條件準備就緒後，可靠近後側肋間血管斷離血管蒂。至此，肋骨後段已遊離。王毓媚等在解剖出血管神經束約3cm後，平肋上緣0.1cm及肋下緣下0.5cm處，全層切開肌膜、肋間肌、胸膜，穿透胸膜腔切斷肋骨的前後端，在後端約3cm處離斷血管而整塊取下複合組織瓣，放置胸腔閉式引流管，逐層關閉切口。這樣明顯地縮短切取組織瓣的時間，也防止多次分離扯拉而損傷血管蒂。②肋骨前段切取法：在胸骨外側緣第4肋間隙上按需要長度作橫切口（圖10.4.3.6.6.6-6）。
爲顯露胸廓內血管，可在胸骨外緣的肋骨上作縱切口。皮膚及皮下組織切開後，切開軟骨膜，將準備切取肋骨的肋軟骨切除，顯露胸廓內動、靜脈及其分出的前側肋間血管。將胸廓內血管從壁層胸膜上分離出來（圖10.4.3.6.6.6-7）。在保護好血管與肋骨相連關係下，切斷肋骨外側端，鈍性分離壁層胸膜，切斷肋骨上、下肌肉，注意保留肋骨周圍組織。此時帶有血管蒂的包括有部分肌肉組織的肋骨前段完全遊離。待受區準備就緒後，再切斷胸廓內動、靜脈之血管蒂。
如果受骨區同時有皮膚缺損，需吻合血管的肋骨皮瓣移植時，可在肋骨表麪皮膚上畫出所需切取的範圍（圖10.4.3.6.6.6-8）。注意皮瓣寬度應＜6cm（除非同時切取兩條肋骨），長度與切取段相適應（圖10.4.3.6.6.6-9）。爲保護進入皮膚的肌皮血管，每切開皮膚肌肉時，將肌肉筋膜與皮下組織間斷縫合固定，保證肋骨、肌肉和皮膚的整體性。待受區準備就緒後，再切斷血管蒂。
12.3 3.關閉供區傷口
切取肋骨皮瓣之後，檢查胸膜有無損傷，傷口內有無出血。首先縫合肌肉，放置橡皮引流條之後縫合皮下組織，對皮膚組織缺損小者，於傷口周圍皮下潛行分離，直接拉攏縫合；對皮膚組織缺損大者，採用局部旋轉皮下蒂皮瓣修復。
12.4 4.肋骨（皮）瓣移植
在離體條件下，根據下頜骨缺損修復形態的需要，在肋骨內側骨板作一個或幾個楔形切除，使肋骨便於彎曲達到所需外形。進而將遊離端內側造成骨創，同“吻合血管的髂骨肌皮瓣遊離移植下頜骨重建術”圖10。
將肋骨（皮）瓣移植到受區，首先用皮瓣修復口內的軟組織缺損。接着，將已塑形的肋骨瓣遊離端內側與宿主骨殘端外側骨創貼附，鑽孔，用不鏽鋼絲結紮固定。對於在肋骨後段切取的複合組織瓣，將後側肋間血管前支的動、靜脈與受區的頜外動脈、面前靜脈吻合；對於在肋骨前段切取的複合組織瓣，將胸廓內動、靜脈與受區的頜外動脈、面前靜脈吻合，同“前臂橈側遊離皮瓣移植舌重建術”圖4小血管吻合步驟。
12.5 5.縫合受區傷口
受區的口外傷口分頸闊肌、皮下組織及皮膚三層縫合。在縫合皮膚之前，要放置引流條，一般情況下，前後各置1根，以充分引流出滲出物。
吻合血管的複合肋骨瓣的最大優點，是在局部軟組織牀較差的條件下可以進行植骨，植入的骨塊保持活力，使常規植骨的“潛行替代”癒合過程，轉化爲骨折創傷的癒合過程；同時還可以修復一部分軟組織缺損的區域，以豐滿外形。其缺點是切取複合組織瓣時，易穿通胸腔，增加肺部併發症，操作時間過長，植入的肋骨塊細長。根據國內外有關文獻的報道，所植入的遊離肋骨瓣效果均不夠理想，併發症的機會亦較多，故目前多數採用遊離髂骨複合瓣移植以替代之。
13 術中注意要點
吻合血管的肋骨皮瓣遊離移植下頜骨重建術的關鍵步驟爲肋骨（皮）瓣的切取。熟練掌握肋骨區的應用解剖是至關重要的。以切取肋骨後段爲例，切開肋間外、內肌後，在切開距椎體1.5～2cm的肋間後膜時，注意勿損傷肋間血管神經束；遊離肋骨時，應從肋骨上緣向下鈍分離，儘量減少對肋間血管的刺激；要使前後肋膜完整地保留在肋骨上，又不致損傷胸膜；操作要仔細輕巧，勿損傷胸膜，如有損傷，可在制動條件下縫合。在肋骨（皮）瓣的切取、塑形及移植的全過程中，要始終注意皮瓣及其下的組織與肋骨相連接，防止脫瓣。在選擇受區用以吻合的血管質量，嚴密關閉口內傷口方面，與吻合血管的髂骨皮瓣遊離移植重建下頜骨相同。
14 術後處理
吻合血管的肋骨皮瓣遊離移植下頜骨重建術術後做如下處理：
1.術後當日要嚴格觀察生命體徵，注意保持呼吸道的通暢。特別是對於術中穿破胸膜給予縫合的病例，要警惕術後血氣胸的發生。
2.注意觀察傷口出血情況，保持傷口的引流通暢。一般情況下，供區引流24～48h即可，但受區的引流要在72h以上。少有因引流條的存放而引起傷口感染者。
3.術後注意投給擴張血管、防血栓形成的藥物；嚴密觀察移植皮瓣的顏色，以防血管危象的發生。
4.從術後第2天起，行頜間牽引或頜間結紮。術後3～4周拆除頜間固定，用帶翼導板維持正常咬合關係。
15 併發症
15.1 1.吻合血管危象
發生血管危象的常見原因有受區術前接受放療後血管質量差；吻合血管的技術操作不熟練；供瓣的靜脈迴流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要認真選擇受區血管質量（含管徑大小的適宜）。一般說來，一側中、上頸部可有2～3對管徑大小相似的動、靜脈可以選擇，特殊情況下，可以在遠離受區的對側去選擇血管。熟練的吻合技術，無損傷的操作，再配合以術後的精心護理，是血管吻合成功的關鍵。一般認爲，骨肌皮瓣出現血管危象後難以挽救，但是，由於本手術的受區和供區血管口徑都相對較粗，血管危象只要早期發現，及時得當的處理，仍有搶救成功的希望。如果採用皮瓣面積較大，最好是在吻合1條動脈的同時，吻合2條靜脈。
15.2 2.受區的感染
其發生率比吻合血管的髂骨瓣移植要高，受區術前放療致局部軟組織血運差；惡性腫瘤行聯合根治術的手術創傷大、手術時間長；植骨區與口腔內交通；術後傷口滲出物多，未能得到徹底引流等，均可導致感染的發生。受區發生感染後，直接威脅到移植組織瓣的成活。處理這一併發症的關鍵是早期發現，在口外頜下或頦下區建立通暢的引流。對於植骨區與口腔內交通者，要設法關閉口內交通口。有的病例要進行局部刮治，必要時拆除骨縫合的不鏽鋼絲。可以通過口外的引流口用抗生素稀釋液和1%雙氧水交替沖洗。在局部治療的同時，周身加用廣譜抗生素。如此處理，絕大多數病例的移植皮瓣不會壞死，移植的骨瓣也不致取出。
15.3 3.術後肺炎
除手術創傷大、時間長、麻醉過程中易誤吸之外，一是手術易於穿通胸腔，增加肺部併發症；二是切取肋骨（皮）瓣的傷口在胸部，術後病人因害怕胸痛而不敢咳嗽，也易增加肺部併發症。其防治方法與吻合血管的髂骨肌皮瓣移植大致相同。
預防術後肺炎發生的措施是：①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。
15.4 4.胸膜撕裂爲其主要併發症
此種手術的發生率爲9%～11%。術中發生胸膜撕裂時，在麻醉師的配合下給予處理。如胸膜破裂口小，請麻醉師吹肺、排除空氣，在肺膨脹的情況下用1號絲線行荷包縫合，最好是從周圍轉一小塊肌肉瓣覆蓋固定於縫合口之上。如胸膜破裂口大，則要放置胸腔閉式引流管，一般情況下，術後48h即可拔除。
此手術創傷大、併發症多而嚴重，故目前多數已不採用。