4 別名
rist arthrodesis；腕關節固定術
7 概述
腕關節融合術用於痙攣性癱瘓手部畸形的治療。痙攣性腦性癱瘓引起的手部畸形，治療上較爲困難，手術只能解決部分功能。主要以耐心訓練痙攣的肌肉、理療、手法矯正畸形以及智力訓練爲治療的基礎措施。有人提出對每一個需要進行手部手術的病人，最好能連續觀察6個月以上。在這期間內，儘量採用夾板支具矯正畸形，訓練功能，在手術前要參照病人年齡、癱瘓和攣縮程度、手部畸形狀態，手的肌功能障礙情況、感覺，病人的智力及主觀努力，其他關節受累程度，以及病人和家屬對手術的態度綜合考慮。嚴格掌握手術適應證，制定合理的手術方案，並向病人及其家屬說明手術的主要目的是：①使手能夠伸屈恢復握持功能；②矯正手部畸形；③恢復拇指對掌功能，能夠拿筆、拿筷子；④改善手的一般功能，避免長期應用夾板或支具。矯正手部痙攣性癱瘓常用的手術方法是：爲了改善伸腕功能，可將尺側腕屈肌腱移位代替橈側腕長、短伸肌腱，可矯正尺偏及屈腕畸形，多可取得理想效果。爲了矯正腕部畸形及不穩定可行腕關節融合術。爲了矯正拇內收畸形，可將第1背側骨間肌從拇指掌骨肌的起部剝離，鬆解拇收肌腱，將橈側腕屈肌移位到拇長展肌及拇短伸肌上。亦可行骨栓法將拇指固定於外展對掌位。
手術相關解剖見下圖（圖3.24.3.3.4-1～3.24.3.3.4-3）。
腕關節包括3排關節，即橈骨與近排腕骨之間、近排與遠排腕骨之間、遠排腕骨與掌骨基底部之間的關節。臨牀常見的腕關節結核多累及全部關節，融合時也應包括全部3排關節。但如橈骨下端粉碎性骨折、舟狀骨折引起的損傷性關節炎等，病變僅累及近端1～2排關節時，只需有限融合該排關節。這樣可以保留腕關節的部分活動。術中對不需融合的關節，應注意避免損傷。
8 適應證
1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病竈清除的同時施行關節融合術；並有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定於功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或後天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），爲預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正後施行。
6.腕關節雖無固定性畸形，但關節不穩定，過屈位時手指不能伸，過伸位時手指不能屈曲。因此需將關節融合於適合手指屈伸的功能位。
9 禁忌證
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合後，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
10 術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較複雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，儘量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應於術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術後肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等併發症。因此，術前應先行牽引，儘量克服攣縮；並設計在術中解除攣縮的步驟。
7.要準備植骨來源，多需切取自體髂骨。
12 手術步驟
12.1 1.體位
仰臥位，上肢外展、旋前放在手術檯旁小桌上。
12.2 2.切口、顯露
腕背正中縱切口或s形切口，從橈骨尺緣腕上5cm至第3掌骨基底。切開腕背韌帶，將伸拇長肌、伸指總肌腱分向兩側拉開，即可見腕關節囊（見腕關節背側顯露途徑）。
12.3 3.切除軟骨面
縱行切開橈骨下端的骨膜，並作骨膜下剝離。切除腕關節的關節囊，顯露關節組成骨。鑿除橈、腕、掌骨的軟骨面，徹底清除病竈[圖1 ⑴]。腕骨小而多，四周均爲關節面，嚴重結核病人的軟骨面掌浮於骨上，比較容易清除。但在損傷性關節炎等疾病，軟骨面基本正常，鑿除比較費時，可利用相應的圓鑿耐心細緻地鑿盡，以免影響癒合。同時，由於手術野的限制，操作須仔細，防止損傷掌側的軟組織。橈尺下關節應注意保存，如有病變已呈僵硬，應同時做尺骨遠端切除術（見尺骨遠段切除術），以恢復前臂的旋轉功能。
12.4 4.關節外融合
將腕置於功能位（背屈20°～25°、第3掌骨與橈骨在同一軸線上），由專人保持位置。在腕骨和第2～4掌骨基底部的正中線上，用鑿鑿一寬1.5cm、深0.5cm的骨槽[圖1 ⑵]。在橈骨下段取6cm長、與骨槽等寬的骨片，向遠端作滑行嵌入移植[圖1 ⑶]。關節間隙及承受骨與植骨之間的縫隙，用碎骨片緊密填充。縫合腕背韌帶，即可穩定地固定植骨片，最後縫合皮膚。
12.5 5.手術圖解
⑵在腕掌骨基底部鑿槽，從橈骨下段切取骨片
⑶將橈骨片滑行嵌入骨槽植骨，用碎骨填充骨間隙
圖1 左側腕關節融合術