3 概述
痰標本採集方便，無創傷性，臨牀應用廣泛，對病原學診斷具有重要價值。目前咳痰標本仍是最常用、最簡單的採樣方法，必須指導或輔助患者深咳痰，及時送檢，並通過鏡檢篩選合格標本。損傷性採樣技術僅在選擇病例（抗生素治療反應不佳；可疑特殊病原體感染，如寄生蟲、痰菌陰性肺結核、混合感染或二重感染等）使用。
6 方法
6.1 1.咳痰標本採集
要求患者在清晨用藥前留取，因爲晨痰量多，且含菌量也多。留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔內大部分雜菌，之後用力咳痰。咳痰較困難者可用3%～5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進行導痰；對咳嗽乏力或昏迷患者，可用普通吸痰管經鼻腔或口腔吸引下呼吸道分泌物；對不能咳痰的嬰幼兒或病重患者，如須採集痰標本做結核桿菌培養，可插胃管抽吸胃液標本送檢，也可留取12～24h痰液，經漂浮濃集後檢查，以提高結核桿菌檢出率。若做細菌或真菌培養，痰液必須盛於無菌容器內送檢。觀察痰量應留取24h痰液，必要時在容器內加入少許防腐劑。
6.2 2.咽拭子採樣
上呼吸道感染，可通過咽拭子獲取標本。標本採集前數小時內不得用消毒藥物漱口或塗抹病竈局部。用咽拭子採集標本時應小心、認真、準確，避免觸及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子標本發現致病菌，如肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且數量較多時，提示有該菌所致感染存在。
6.3 3.纖維支氣管鏡抽吸採樣
以利多卡因做咽喉部局部麻醉後，插入纖維支氣管鏡（纖支鏡），達到肺炎病竈引流支氣管內，纖支鏡吸引口依次連接標本採集瓶或試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經纖支鏡吸入標本採集瓶內送檢。氣管切開或氣管插管患者也可用普通無菌吸痰管直接經人工氣道插至大約葉支氣管水平，接負壓裝置將痰液經吸痰管吸入標本採集瓶內。
纖支鏡直視下可準確採集病竈部位的分泌物，但插入時纖支鏡頂端和內孔常受咽喉部正常菌羣污染，所以纖支鏡吸引物常規培養結果不能完全代表肺部感染的病原體。但檢查過程中如注意規範化操作，插入纖支鏡時儘量不做上呼吸道分泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。一般認爲纖支鏡吸引物定量培養可更有效地區分污染菌與感染菌。
人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目前臨牀較常用的標本採集方法。但由於這些患者的氣管纖毛黏液防禦機制受到損害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態，故建立人工氣道患者肺部感染病原學診斷有時更爲困難。通常認爲吸引物定量培養可能區分污染菌抑或感染菌。根據國內診斷標準，經人工氣道吸痰細菌濃度≥1×105cfu/ml可認爲是感染病原菌，而濃度≤1×104cfu/ml則認爲是污染菌。
6.4 4.防污染標本毛刷採樣
防污染標本毛刷（protected specimen brush，PSB）一般經纖支鏡採樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插入至肺炎病竈引流支氣管腔內，插入過程儘量不做吸引或向腔內注射黏膜麻醉藥。PSB經纖支鏡插入並超越前端1～2cm，伸出內套管頂去聚乙二醇塞，越過外套管約2cm，隨後將毛刷伸出內套管2～3cm刷取分泌物。毛刷、內套管順序依次退回外套管內，然後拔出整個PSB。PSB亦可經人工氣道甚至直接經鼻腔插入採樣，PSB插入前先在體外測量長度，估計PSB插至總支氣管或葉支氣管水平時採樣爲宜。PSB經人工氣道採集過程，基本與經纖支鏡採樣相同。
採樣後的PSB用乙醇（酒精）消毒外套管，以無菌剪刀剪去內、外套管頂端部分，然後，前伸毛刷並將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內，徹底振盪使毛刷上的病菌洗滌混勻於液體中，送檢做定量細菌和真菌培養。
此操作相對簡單，創傷輕微。有報道其特異性和敏感性分別達86%和89%。有學者認爲防污染標本刷取樣應深入，且多方向旋轉及上下移動，可提高培養的敏感性。
6.5 5.支氣管肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage，BAL）採樣
採用塑料導管，在近頂端處設置一氣囊，纖支鏡插入病竈引流支氣管後，引入導管並楔入段支氣管，然後用等滲氯化鈉液20～50ml分次注入，並立即用低負壓吸引回收，棄去首次灌洗液，以減少污染，收集以後回收的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluide，BALF）送檢。如果採用這種帶氣囊導管，在嵌入段支氣管後，注氣使氣囊膨脹填塞氣道。在局麻下施行BAL時，麻醉藥不能直接滴入灌洗的肺段，否則會抑制培養基中的細菌生長。BAL應在胸片顯示的浸潤區或支氣管鏡檢見有膿性分泌物的肺段進行。獲取標本後，應儘快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。對於建立人工氣道患者，可採用不經纖支鏡的保護性支氣管肺泡灌洗（prevent bronchoalveolar lavage，PBAL）。
BAL是一種診斷下呼吸道機會性感染的敏感方法，尤其適用於伴有免疫缺陷和免疫損傷者，其最理想的適應證是疑有肺部感染而用其他非創傷性檢查方法不能明確病原學診斷者。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BALF中有陽性發現則可診斷爲寄生蟲感染。BAL診斷獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）患者中卡氏肺孢子蟲肺炎的敏感性爲85%～90%。如從患者的BALF中分離出較高濃度真菌，則應高度懷疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中發現有病毒生長，也可診斷爲肺部病毒感染。BAL也可用於診斷細菌性肺炎，如在患者的BALF中分離出結核桿菌和軍團菌，具有確診價值。BALF的半定量培養對細菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，檢查及評價結果時均應予以注意。BAL併發症罕見，偶可致呼吸衰竭、肺炎、氣胸、咯血等。與肺活檢相比，相對安全。
7 注意事項
7.1 1.標本的運送與保存
痰標本採集後應立即送檢，爭取在20min內送到細菌實驗室。痰液室溫下延擱2～5h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的檢出率，而定植於上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會過度生長。另外，細菌室收到標本後應立即進行標本的質量檢查、處理及培養接種，如不能立即進行檢查，則應暫時放於冰箱（4℃）中，冰箱中存放的標本應在24h以內進行檢查。
7.2 2.標本的質量檢查
雖然部分痰標本通過肉眼觀察其外觀如黏液和膿性成分，可大致瞭解受檢標本的質量，但僅憑此點尚嫌不足。研究發現，痰塗片革蘭染色做細胞學檢查判斷痰標本受污染程度是一種較爲可靠的方法。一般認爲，來自下呼吸道的合格的痰標本應是含白細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多；而受唾液污染嚴重的不合格標本則來自頰黏膜的扁平鱗狀上皮細胞較多。
痰標本在培養之前首先必須對其質量進行估評，其方法是做塗片，用革蘭染色鏡檢。在顯微鏡（10×10）下觀察白細胞和扁平上皮細胞存在的情況，每低倍光鏡視野痰鱗狀上皮細胞＞25個時，不管白細胞數量如何，均可視爲不合格標本。目前，一般主張痰直接塗片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞∶白細胞＜1∶2.5，可做污染相對較少的“合格”標本接種培養。在粒細胞缺乏者不宜用單純白細胞數作爲評價指標，而應以塗片中見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞並存爲合格標本指標。
7.3 3.標本接種前處理
（1）標本的洗淨：由於痰中含有正常菌羣影響病原菌的檢出，採用以下方法可以減少正常菌羣。將痰液加入含有15～20ml滅菌的生理鹽水的試管中，劇烈振盪5～10s，然後用接種環將沉澱於管底的膿痰小片沾出，再放入一個試管內，以同樣的方法反覆2次，最後將剩餘的膿痰接種於培養基上。
（2）標本均質化：痰均質化以胰酶均質化爲多見。其方法爲向痰液內加入等量的pH爲7.6的10%胰酶溶液，放置37℃ 40min，即能使痰均質化，而對細菌培養無較大影響。
（3）標本消化去污染處理法：此方法的標本用於結核桿菌培養。方法是將二硫蘇糖醇與痰液等量置離心管內，攪拌後劇烈振盪，再靜止15min，加入無菌、濃度0.067mol/L、pH爲6.8的磷酸鹽緩衝液至離心管口12cm處，關緊蓋，顛倒至少3次，3000r/min離心15min，保留沉澱物，用火焰通過管口，加入1～2ml的20g/L牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手搖混合，用此沉澱物制塗片並接種培養基。