5 概述
1.糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變的臨牀分期（Clinical Stages of Diabetic Retinopathy） 臨牀上，根據病變的嚴重程度，將糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變分爲二個階段，即背景期和增殖期。
（1）背景期：本病早期僅可在後極部發現散在分佈的微血管瘤、小出血點及硬性滲出斑。隨大出血斑伴有靜脈不規則擴張、扭曲等特殊改變。病變如累及黃斑，可出現大片星芒斑或引起黃斑囊樣水腫。黃斑部病變是背景期內嚴重影響視力的主要原因之一。如不及時治療，常導致變性，引起永久性視力損害。這一階段的基本病理改變爲視網膜毛細血管損害，最終導致閉塞。微血管瘤、出血及滲出均爲繼發性改變，與微血管受損有關。毛細血管閉塞的直接結果是視網膜出現大片非灌注區，周圍繞以擴張的毛細血管及微動脈瘤，更由於神經纖維變性壞死形成典型棉絮斑，代表病程已進入增殖前期。熒光血管造影檢查顯示這些無灌注區呈大片狀無熒光暗區，且以靜脈支幹爲界。靜脈受損，有熒光素滲漏，可見典型的靜脈壁染（圖8.13.1-1）。
這一階段可根據病變特點分爲3期：
Ⅱ期：出現硬性滲出及出血斑；
Ⅲ期：出現棉絮斑及出血斑。
糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變第Ⅲ期也稱增殖前期，可保留相當好的視力。因此，被認爲是激光治療的最好而又最難於下決心的時期是有道理的。
（2）增殖期：以形成新生血管爲其特徵，其後果比較嚴重。一般認爲，廣泛的視網膜毛細血管無灌注可產生並釋放“血管增殖因子”（vasoproliferative factor），除誘發無灌注區邊緣產生視網膜新生血管外，還影響遠距離組織，形成視乳頭及虹膜新生血管。早期新生血管爲單純血管結構，依視網膜平面內生長，組織學上可查見其纖維膜結構基礎。晚期則伴隨增殖性纖維膜長入玻璃體，並形成粗大條索，牽拉視網膜而發生視網膜脫離。新生血管因壁薄、脆弱而極易出血，並常進入玻璃體，導致嚴重視力障礙（圖8.13-2）。
熒光造影不僅有助於瞭解微循環的早期改變、對估計預後提供證據，而且已經成爲對光凝治療選擇合適病例前的重要手段。熒光血管造影特點是自新生血管的瀰漫性熒光素滲漏。通過熒光造影，可以對視網膜新生血管的部位、範圍、數量做詳細記錄，也爲激光治療做必要準備。
增殖性病變根據其特點亦分爲三期：
病變一旦進入第Ⅴ期，由於大量纖維組織增生，激光將失去其治療意義（圖8.13.1-3）。
2.臨牀評價及適應證（Clinical Evaluation and Indications） 不伴有糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變的糖尿病病人，應每年例行眼底檢查；如已出現背景期病變，則應半年或3個月檢查1次。如進一步發展，出現棉絮斑，預示病變很快就要進入增殖期。這種增殖前期病變必須每3個月複查一次。間接檢眼鏡可查出視乳頭及周邊部較大新生血管，而較小病變只能靠直接檢眼鏡或三面鏡檢查來發現。新生血管最常出現的部位是：①視乳頭和視乳頭周圍視網膜；②沿顳側血管弓走行方向；③黃斑部顳側；④後極部到赤道部範圍內眥鄰毛細血管非灌注區。對於極微小的新生血管竈則只能靠眼底照相或熒光血管造影查出。
激光治療的目的在於消除和控制導致視功能嚴重損害的危險因素，以保全穩定的有用視力。這些危險因素包括：①視網膜任何部位出現新生血管；②新生血管位於視乳頭或周圍一個視乳頭直徑範圍內；③新生血管範圍大於1/2視乳頭直徑；④視網膜前或玻璃體出血。糖尿病視網膜病變研究組織（DRS）已經證實，激光光凝對某些有高危險因素眼的治療效果是肯定的。這些高危險因素包括：①中度或重度視乳頭新生血管，伴有或不伴有玻璃體出血；②輕度視乳頭或周邊部新生血管伴玻璃體或視網膜前出血。有報道指出，伴有玻璃體出血具有3個危險因素的2年間嚴重視力損害發生率爲26.2%；經激光治療後，其視力嚴重損害發生率減少爲10.9%。
對於不伴有玻璃體出血的周邊部新生血管或輕度視乳頭新生血管，激光治療同樣可明顯減緩病變發展速度。因此有理由認爲，增殖性糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變的早期治療，甚至增殖前期治療，對於推遲病變發展和減少嚴重視力損害的發生，都是有積極意義的。
6 適應症
1.增殖性糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變。一經確定診斷應立即行激光治療，任何拖延都可能招致不可挽回的後果。因爲一旦病變發展出現玻璃體出血，將影響治療；而如若發生玻璃體增殖牽引甚或視網膜脫離，就完全失去激光治療的意義。
2.以視網膜無灌注及棉絮斑爲標誌的增殖前期視網膜病變。這一階段大多數病人尚有較好視力，故接受激光治療多有顧慮，此時應囑其至少3個月做一次複查，以防延誤治療。
7 手術步驟
激光光凝治療糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變大體可分爲兩種方式：全視網膜光凝和局竈性視網膜光凝。全視網膜光凝可適於大多數情況，爲臨牀最普遍使用的方法。其目的在於破壞產生“新生血管因子”的缺血性組織及視功能上不佔重要地位的周邊部視網膜，以使血流集中供給黃斑部，維持黃斑視功能。
1.全視網膜光凝（pan-retinal phtocoagulation） 除顳側血管弓內的黃斑區以外，光凝斑覆蓋幾乎整個眼底，範圍直至赤道部以外。爲達此目的，操作中必須藉助三面鏡，通過中央鏡和不同反射鏡反覆多次治療。爲了不產生遺漏或誤傷黃斑部視網膜，應嚴格分步進行光凝。
第一步：激光光凝自視乳頭下方距盤緣約200～500μm開始，向下依次順序排列，約安排150～200個光凝斑。
第二步：於黃斑顳側距中心約2個視乳頭直徑距離做弧形光凝，凹面向中心、上下止於血管弓，可安排3～4排約100個光凝斑，以此形成對黃斑區的保護界線。
第三步：自視乳頭上方按第一步方法安排光凝斑約200個。上下方光凝向顳側延續一般以血管弓爲界，但如血管弓距中心較正常距離爲遠，也可超過血管弓向內延伸，但最多不能超過2個視乳頭直徑以內。
第四步：在視乳頭鼻側做互相平行排列的光凝，以與神經纖維走行一致。此時已形成對視乳頭和黃斑部的環周光凝。以後極鏡所及爲界，接續所形成的環繞向外繼續光凝，光凝總數約700～800點。
第五步：藉助三面鏡的反射鏡對鼻上、顳下象限視網膜進行光凝，直至赤道以外（渦狀靜脈叢前）。根據病變程度可安排500～800個光凝點。
以上步驟可分三次進行，如前四步作爲一次治療，第五、六步依次作爲第二次和第三次治療。對於較重要的新生血管，治療應在1～2周內完成，以減少新生血管退縮之前玻璃體出血的機會；如病變較輕，新生血管較少，則治療可在4～6周內完成。全視網膜光凝總數應在2000點左右。其數量多少主要取決於病變程度，在某種意義上講，光凝斑是否均勻及保證沒有遺漏比光凝斑總數更爲重要。
一般採用氬激光進行光凝。選擇200～500μm光斑，0.1～0.2s曝光時間。能量從低水平開始，如100mW，逐漸增加直至出現適宜的光凝反應。如屈光間質透明，300mW輸出可產生合適的反應，而如屈光間質渾濁，其輸出功率有時可能需要調至1000mW。全視網膜一般不主張採用小光斑和短時曝光，以減少穿破Bruchs膜的危險。
伴有視乳頭新生血管，光凝點可直接從視乳頭邊緣開始，但決不可光凝在大血管上。對中心凹及其附近，原則上不進行光凝，如必要，應選擇距中心凹500μm以外。光凝斑分佈無嚴格規則可循。一般而論，新生血管嚴重者，光凝點可密集，能量可較大；輕者，光凝可較稀疏，能量可較小，一般以兩光凝斑間相距1～1.5個光凝斑直徑爲佳。
光凝後數天或數週新生血管即開始退縮，表現爲血管成分的減少，纖維組織萎縮。對於小的新生血管，治療後往往部分殘留，需重複治療。
2.局竈性視網膜光凝（local photocoagulation） 主要適用於全視網膜光凝後新生血管殘留或復發，黃斑部病變或周邊部侷限性新生血管。
（1）限局性視網膜新生血管，可直接光凝其基底部及周圍視網膜。但對高起的周邊部新生血管不宜直接光凝，因爲既不易獲得有效反應，還容易引起玻璃體出血。牽拉性視網膜脫離區亦不宜光凝，如必須光凝，則需在隆起視網膜的一個視乳頭直徑以外。
（3）黃斑部病變：可在黃斑區周圍做馬蹄形光凝，以防止周圍病變向中心凹延伸。在嚴重病例可採用格子樣光凝（grid pattern）。
（4）有人提出自視乳頭開始對視網膜靜脈主幹兩側進行光凝，直至赤道部。認爲此法對閉塞毛細血管、減輕靜脈擴張迂曲及減少血管滲漏等有效。
（5）微血管及滲漏：可直接光凝病變。但對背景期少量微血管瘤不宜急於光凝治療。因爲少量微血管瘤並不影響視力，可長期保持穩定，甚或隨全身情況好轉而消退。