7 概述
1903年，Hopfner對3條完全斷離的狗腿進行再植，但均告失敗。1953年蘇聯Lapchinsky首先獲得動物實驗成功。並報道了長期隨訪的再植狗腿的功能恢復情況。我國屠開元等在1960年開始對斷肢再植進行了動物實驗研究，有5條成功，6條失敗。1960年，Lapchinsky報道了一組犬大腿中段再植6年隨訪結果，並首先闡述了冷凍在離斷肢體保存中的作用。
1964年Mehl等首先發表了一篇再植肢體對全身情況影響的論文，他們發現了再植術後治療“毒血癥”的有效方法，這引起了醫師們的高度重視。Willams等在未採用低溫保存和灌注斷肢的條件下，通過犬的肢體再植實驗，發現了常溫下離斷肢體再植後還可能成活的時間限度。在他們的實驗中，缺血時間少於6h者，再植成活率達90%，而長於6h者僅爲20%。
1963年，我國陳中偉、錢允慶成功地爲1例右腕上部完全斷離的斷手進行了再植，功能恢復較好。1964年，波士頓有人也報道了1例，即1962年一位12歲男孩上臂斷肢再植成功的病例。
斷肢再植的成功，標誌着再植外科的里程碑，從而使人們神話與幻想的斷肢再植成爲實現。人體的部分組織或器官離體後，如能在一定的時間內進行再植，在顯微鏡下精細而正確的縫合血管、神經和其他組織，即可以使斷離的肢體迴歸人體，並恢復一定功能和外觀。同時認識到，高質量地縫接血管是這類手術成敗的關鍵。因此顯微外科的意義逐步被外科醫師認識。隨着手術顯微鏡和顯微器械在臨牀上逐步廣泛應用，不僅提高了斷肢再植的成活率，促進了再植外科的發展，與此同時，再造修復外科、移植外科和矯形與整形外科也隨即得到蓬勃開展。
8 斷肢的分類
在和平時期肢體斷離主要是由機械損傷引起。在戰爭時期，槍傷爆炸傷也是肢體斷離的一個原因。由於誤擊、爆炸也可使肢體發生不同程度的斷離。交通事故，自然災害等均可造成肢體斷離。但根據創傷的性質，肢體斷離的程度以及致傷原因等大致可分爲以下類型：
（1）根據肢體斷離的程度分類
①完全斷離：斷離肢體的遠側部分完全離體，無任何組織相連，稱之爲完全性斷離。另一種情況，斷肢只有極小量損傷的組織與人體相連，再植手術前經過徹底清創，必須將這部分無活力的相連組織切除，實際上亦已變爲完全性斷離。這類損傷也應歸納爲完全性斷離。
②不完全斷離：受傷肢體局部組織大部分已斷離，並有骨折或脫位，殘留有活力的相連組織少於該斷面軟組織面積的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠側部分無血液循環或嚴重缺血，不吻合血管肢體必將壞死。不完全斷離肢體的再植手術並不比完全斷離者容易，因爲前者往往由鈍性碾軋、擠壓傷所致，軟組織創傷範圍較廣泛，斷離的創面參差不齊，組織的去留難以確定，再植成活率並不比完全斷離高。
（2）根據致傷原因分類
①切割性斷離：由銳器所造成，如切紙機、銑牀、鍘刀等。這類損傷大都是上肢斷離，是再植條件較好的病例。
②碾軋性斷離：這類損傷多由火車、汽車輪或機器齒輪等鈍器所致。損傷可發生於上肢、下肢，所有組織雖在同一平面上斷離，但截斷處的骨骼多系粉碎性骨折，再植有一定的難度，需要將毀損部分進行一定縮短。
③擠壓性斷離：這是由於笨重的機器、石塊、鐵板或由重物擠壓所致。斷離平面不規則，組織損傷嚴重。常有大量異物粘於斷面與組織間隙中，清創較爲困難。必要時須將毀損部分切除，進行縮短。
④撕裂性斷離：這是因肢體被連續高速轉動的機器軸、皮帶、滾筒（如車牀、脫粒機）或電動機轉軸旋轉斷離。一般以上肢較爲常見，再植難度很大，肢體不但要縮短，而且還必須將血管、神經等重要的組織向兩斷端解剖分離一定的長度，方能達到適合吻合的部位。
此外，高溫滾筒引起的肢體斷離，由於肢體斷成若干碎塊斷離肢體的遠側段失去完整性，肢體殘缺不齊，或由於高熱而使蛋白質凝固，在這種情況下就難以進行斷離肢體的再植。
⑤槍彈傷性斷離：和平、戰時槍傷或彈傷所致的肢體斷離，不論上肢或下肢，只要斷離的肢體兩斷端有一定長度較完好的肢體，均可實行再植。但必須徹底清創，適當的縮短，掌握時機。
上述肢體斷離的分類，有利於對手術指徵的分析、手術方案設計和對預後的估計。但因每個病人的情況各不相同，應根據具體情況進行細緻的分析。
爲了便於科學的統計和經驗交流，根據肢體斷離的程度，肢體斷離又可以分爲完全性斷離和大部斷離兩種。肢體斷離的部位可以發生在上肢或下肢的不同平面，然而上肢的發病率較下肢爲高，由於上肢勞動操作較多，因而受傷的機會也較多，其中尤以前臂的斷離較爲最常見，手掌與上臂次之。而下肢以小腿與踝部較多，大腿斷離較少。斷離部位高，肢體血管的口徑大、數量少，再植手術中，重建血液循環是比較容易；但由於神經斷離的平面高，神經再生所需時間長，肌肉和神經終端將逐漸發生退變萎縮，功能恢復晚而較差。反之，如果肢體離斷平面低，血管口徑小、數量多，再植手術時血液循環重建比較複雜，而神經再生所需時間短，功能恢復較好。處理併發症後，全身情況得到較快的改善。這種情況下，慎重認真地進行再植手術，還是可能的。而另一側離斷肢體的遠側完整，近側再植條件差，原位再植預後不良時，可將尚完整的遠側肢體再植於另一側條件較好的近側部。
廣泛的碾軋傷、爆炸傷以及合併嚴重燒傷的斷肢，因其完整性已嚴重破壞，不適宜再植。
9 斷肢的急救處理
斷肢後的急救處理，應當做到分秒必爭，爭取在最短時間內運送到能進行再植的醫院，儘快恢復肢體的血液循環。
（1）現場急救：不論在戰場、野外、街道、或車間，應將病人和斷肢簡單而有效的進行包紮、止血，儘快的送到有條件進行再植手術的醫院。如傷肢被機器捲入，應當即刻停機，把機器拆開，將肢體取出。切不可用倒轉機器的方法取出肢體，以防肢體再次遭受損傷。
斷肢的近側端應用清潔敷料加壓包紮。最好不用止血帶。對必須使用止血帶者，應每小時放鬆止血帶1次。放鬆時，用手指壓住近心側的動脈主幹，以減少出血。對於大部斷離的肢體，在運送前，應當用夾板固定傷肢，以免在轉運時再度損傷。
斷離下來的肢體，其斷面亦應以清潔敷料包紮，以減少污染。若離醫院較遠。轉送時應儘可能用速度最快的交通工具，並設法將斷離肢體冷藏保存。切忌將肢體浸泡在任何液體中，包括生理鹽水。臨牀證實，用液體浸泡的斷肢，再植存活率明顯降低。冷藏時，亦不可使冰塊直接接觸肢體，以免引起凍傷。可將斷肢置於塑料袋內密封，再置於墊有4～5層紗布的冰塊上。
若病人有嚴重休克，轉運前應首先及時處理休克，防止轉運途中發生生命危險。
（2）急診室處理：病人進入急診室後，醫師應迅速瞭解受傷經過。根據病史和檢查結果，作出較準確的估計。如病人無嚴重休克或危及生命的合併傷，應立即將傷肢和斷離的肢體一起攝X線片。並立即送手術室，準備手術。
如發現病人有嚴重合並傷而危及生命時，應首先處理合並傷。在此同時，可將斷離肢體先送手術室，經過刷洗、消毒，以12.5U/ml肝素鹽水灌注沖洗血管牀後，用無菌巾將其包好，保存在2～4℃冰箱中備用。
10 適應症
斷肢再植手術應具備一定的條件，必須掌握好適應證，才能獲得較好的效果。但斷肢再植的適應證不是絕對的，在決定能否進行再植手術以及手術預後時，應當詳細檢查，慎重考慮，周密計劃，不能隨便放棄再植，也不能盲目進行再植。主要應考慮以下幾個基本條件。
10.1 1.病人全身情況適宜再植手術
在發生創傷性肢體斷離的同時，病人的身體其他部位也常可能遭到嚴重損傷，例如胸部損傷、腹部臟器損傷或顱腦、脊髓損傷等。這些嚴重的臟器隨時都可能導致生命危險。除了這些合併損傷，既使單純的高位肢體斷離也可造成嚴重的創傷性休克而危及生命。所以，絕不能只顧局部不顧整體，必須首先積極處理危及生命的併發症。有時在某些極其危重的情況下；不得不放棄肢體再植，以保證搶救生命。對一些病例，經抗休克和斷肢再植手術雖然已有近40年的歷史，也是在我國開展的較爲普遍的手術，但從骨科手術範疇，仍然是比較複雜的手術。手術者必須掌握肢體不同平面的應用解剖，並且應熟練地掌握骨科、血管外科、整形外科、尤其是顯微外科等基本知識和技術。此處所述手術順序和手術方法，僅屬一般規律，每個斷肢傷情各不相同，手術方案因人而異，因此，具體手術時應根據傷情和醫師的知識靈活設計最佳手術方案。
10.2 2.斷離肢的完整性
爲使肢體再植後存活，並恢復較好的功能，斷離肢體應具有一定的完整性。一般地說，斷面比較整齊的切割傷，經再植後容易獲得成功。
（1）對於撕裂性損傷，血管牀部分破裂，再植效果往往比較差。但是，只要足夠地切除損傷段組織，做必要的肢體縮短，仍有可能再植成功。
（2）兩下肢同時斷離的病人，如一側斷離肢體的近側條件較好，遠側部粉碎，不能再植，而另一側離斷肢體的遠側完整，近側再植條件差，原位再植預後不良時，可將尚完整的遠側肢體再植於另一側條件較好的近側部。
（3）廣泛的碾軋傷、爆炸傷以及合併嚴重燒傷的斷肢，因其完整性已嚴重破壞，再植不能成功。擠壓性損傷，有時肢體外形尚好，但其血管牀已廣泛破壞，肢體遠端有明顯的皮下青紫瘀血斑，再植很難成功。
（4）斷肢保存不好，直接浸泡於低滲、高滲或凝固性消毒溶液中，會引起軟組織、特別是血管內膜的嚴重損傷，可導致再植成功率降低，甚至喪失再植的可能。
10.3 3.再植手術時限
（1）肢體離斷到再植血供的恢復有一段缺血時間。若這段時間內，組織細胞尚未發生不可逆變性，再植肢體可以存活。這種斷離肢體經再植後還可能存活的最長缺血時間，稱爲再植時限。
（2）肢體離斷後，在缺氧條件下，組織細胞開始了一種由輕到重、由量變到質變的病理演變過程。肢體中，肌肉組織代謝最旺盛，對缺氧的耐受性最差，肌細胞變性速度快、程度重。一般認爲，常溫下肌肉對缺血的耐受時間爲4～6h。最長不超過8～10h。
（3）斷離平面高，離體肢體內肌肉組織豐富，對缺血、缺氧耐受性差，再植時限短。而斷掌、斷踝、斷指（趾）等肢體遠端的斷離，肌肉組織很少，再植時限可予放寬。有報道在常溫下缺血20～22h的斷掌再植也有成功的。
在寒冷的季節，或經冷藏後，再植時限可適當放寬；相反，氣溫高時，又未經冷藏，雖然斷離時間不到6h，也可能發生嚴重的變性。明顯超過再植時限的斷肢，不宜行再植手術。
10.4 4.再植肢體的功能與外觀
（1）斷肢再植的目的不僅是要接活，更重要的是恢復其功能和保持一定的外觀。如估計到再植後功能不能恢復，或嚴重影響外觀，則不宜再植。如下肢再植，若縮短太多。既使存活，也不能負重行走，又給安裝假肢帶來困難，這種情況就不宜再植。
（2）與下肢相比，上肢主要功能在於手的提、捏、持物等功能，而且上肢的假肢功能還不夠理想，因此在考慮上肢再植指徵時，應持積極觀點。在一些輾軋性或擠壓傷斷肢，可以在切除較長毀損組織，縮短肢體，進行再植，也可恢復一定的功能。
（3）有些上臂或肩部撕裂斷離者，臂叢神經在較高部位離斷，甚至從椎間孔中撕脫，這種神經損傷，目前尚缺乏有效的修復方法。即使再植肢體存活，由於失去感覺和運動功能，故再植意義不大。但對於那些能通過二期顯微外科手術重建肢體功能的斷肢，可以考慮再植手術。
11 禁忌症
1.全身情況不佳，不能耐受長時間再植手術者。
2.對於肌肉豐富的較大的肢體的斷離，例如大腿部，小腿中上部斷離等，均有較豐富的肌肉組織。在常溫下，缺血（估計再植時間在內）若是超過6～8h，尤其是夏季，氣溫較高，再植與否應慎重考慮。
3肢體再植後無法恢復功能者，如果神經是從臂叢近根部斷裂，幾條主要的神經無法修復，即使斷離的肢體較完整，再植後也無法恢復功能，應放棄再植。
4.單側下肢斷離，再植後過分縮短者（超過10cm以上）。
5.肢體主要血管和肌羣破壞嚴重者。
12 術前準備
12.1 1.手術室準備
要迅速、齊全、及時。當接到斷肢再植手術通知後，手術室工作人員必須密切協作，迅速佈置手術室，備齊手術用物。手術室應鋪置3個無菌桌：－置斷離肢體，－置清創器械，－置再植手術器械。斷肢再植術清創用的器械應與再植器械分開，預防污染。再植器械包括：①骨骼縮短與合適的內固定器材，應按具體斷離平面與骨端情況準備；②縫合肌肉與肌腱的3～5/0連針線；③縫合血管與神經的9～7/0連針線，血管夾，小血管鑷、鉗、剪和持針鉗等；④血管沖洗的器材：12～18號平頭針或直徑1.0mm的細塑料管以及20ml注射器。一般應用12.5U/ml肝素等滲鹽水。
12.2 2.科室準備
13 麻醉和體位
1.麻醉 根據病人的不同情況和部位，可選用不同的麻醉方法。硬脊膜外阻滯麻醉是當前常用的麻醉方法。上下肢手術均可採用連續高位硬脊膜外麻醉。硬脊膜外麻醉對全身循環和呼吸影響小，可以根據手術需要任意延長麻醉時間，並且病人在手術時保持着清醒狀態。是常選用的麻醉。而對於合併頸部或胸腹部損傷的病人，一般還是以應用氣管插管麻醉爲宜。
2.體位 不論上下肢斷離，一般採用平仰位，手術操作較爲方便，病人也較舒服。
14 手術步驟
徹底的清創術、預防感染是再植成功的基礎；高質的吻合血管是斷肢成活的關鍵，肌肉、骨骼與神經的修復是功能恢復的保證。以下根據再植的順序，分別予以具體介紹。
14.1 1.清創術
清創術不僅是重要的手術步驟，也是對斷離肢體各部分組織創傷情況進一步全面瞭解的過程。這對於決定再植手術計劃是極其重要的。因此清創時要捨得花費一定的時間，既要進行徹底的清創，又要詳細的瞭解判斷傷情，爲是否再植打下基礎（圖3.10.1-1）。
（1）一般清創處理：先用無菌肥皂水和消毒毛刷洗刷斷離肢體的兩斷端患肢，其範圍應當距斷端20cm，並用大量等滲鹽水沖洗。然後再消毒、鋪無菌巾，去除異物，對於散在於軟組織中的異物，如無法徹底剔除者，可考慮將這部分組織解剖開進行處理或將這部分組織一併切除。
爲了爭取時間。一般應分2組對皮膚、肌肉、肌腱、骨端分別進行清創處理：一組處理斷離肢體的近段：另一組處理斷離肢體的遠段，兩組醫師在清創過程中應將創面的各部分組織創傷情況，切除的長度及時互通情況，以利再植手術過程中進一步修整手術方案。
（2）斷肢近側殘端清創：一般可以根據組織的斷面是否出血及組織的形態、色澤等判斷組織的生活情況，決定取捨。在具體操作時需由外向裏。由淺到深地按解剖層次進行修剪、切割壞死無生機的組織。在切除失活組織之前最好先找出主要的神經和血管，用黑色絲線結紮其斷端作爲標誌以備再植時容易尋找。
嚴重污染的骨關節斷端應當用咬骨鉗咬去一部分顯露出新鮮的斷面，未完全斷離的骨骼片，如果沒有明顯的污染，仍應保留，不可輕易丟棄。
對於大部斷離的肢體，雖然相連接的軟組織不多，只要還有生機，仍要注意保留，因爲這些軟組織中的毛細血管和淋巴管對肢體的存活有益。
（3）斷肢遠段的清創：由於沒有血供，所以不能從有無出血來判斷組織是否有活力。因此，應根據經驗，從每種組織的形態、色澤以及損傷、污染程度判斷組織的生活情況，決定去留。凡皮膚有廣泛而嚴重的撕脫，皮膚呈紫褐色，有皮內血腫，或由於重物碾軋，皮膚被壓得很薄，且與皮下組織脫離者，則應視爲失去活力的皮膚，應予切除。撕裂性損傷時，常伴有一長段皮膚如袖套狀從斷離肢體近端撕下。對於這種撕脫性斷肢的皮膚，如無明顯損傷，可暫且不予切除，尤其是淺靜脈更需保護。待血循環恢復之後，注意觀察該皮瓣血運情況，如血運良好，可利用此皮瓣遮蓋傷口，予以縫合。如血運較差，應切除其皮下脂肪，修剪成中厚皮片以做植皮之用。
肌肉失去血液供應3～4h後，對一般刺激的反應常較遲鈍，所以，斷肢遠段肌肉的去留應主要根據肌肉纖維的顏色、彈性、肌腹的完整性以及肌肉內有無血腫等形態變化來判斷。
肌腱的切除範圍，應根據肌腱是否保持正常的光澤、腱旁膜是否完整以及肌腱的形態來決定。形態較爲完整的肌腱應於保留，對不必要的肌腱應予切除，以免術後粘連。
對神經的去留問題，更應在清創時細緻觀察判斷，形態較完整的神經儘量保留，去留多少縫合神經時再做考慮。
一般清創後，創面再次進行沖洗，更換手套和手術器械。鋪蓋的無菌巾也應更換。然後才能進行再植手術。
14.2 2.血管牀沖洗
斷離肢體的口徑較大，若按解剖行徑尋找，一般比較容易。對斷離肢體的血管牀情況可通過對動脈的沖洗進行判斷。沖洗的目的有三：①可以瞭解斷肢血管牀的完整性是否破壞，以決定是否能進行再植；②可沖洗出組織中積蓄的部分代謝產物和血管中的凝血塊，減少機體對毒性物質的吸收，並提供通暢的血管牀爲重建血循環打好基礎；③可以擴張痙攣、關閉的小血管和毛細血管網，恢復毛細血管的回吸作用，有利於今後微循環的改善。
血管沖洗方法：可選擇一根主要動脈或條件較差不準備縫接的動脈，在其斷口上縫吊一針作標誌。細心清除該動脈斷口處的凝血塊後，選用12～18號經過特製的或自制的平而光滑的針頭插入血管腔中，再用20ml注射器內的肝素鹽水緩慢注入進行沖洗。但要注意針頭必須與血管縱軸平行方向輕輕插入，推注液體的壓力不要太大，應緩慢而平穩的推注，防止損傷血管內膜。
如注入時無阻力，沖洗液自動脈交通支、骨髓腔和靜脈斷口流出，可繼續沖洗，直到迴流液清澈爲止。沖洗量應與迴流量基本相等，並不引起遠端肢體的腫脹，這種情況說明血管牀完整通暢。若沖洗時阻力大、靜脈迴流量不多或遠端肢體腫脹，說明血管牀有阻塞或破裂。擠壓傷引起的毛細血管牀破裂，皮膚有塊狀青紫色及皮內出血，沖洗時出現瀰漫性腫脹。這種情況血管吻合後很容易形成血栓。
對於肌肉組織較少的腕、踝關節以遠的斷肢，如果斷面比較整齊，損傷不太嚴重，可以不進行血管沖洗，以減少血管的刺激和損傷，同時也節省手術時間。
在再植手術前，對於引起血管牀不暢的因素需分別做相應的處理。不然，若急於做血管吻合，手術後可能會發生血循環障礙。
對斷肢近側和遠側斷面處損傷血管的清創，可待準備吻合血管前再次進行。
14.3 3.骨骼固定
骨骼的固定是再植手術重要的步驟，是組織修復的支架和依託。肢體斷離後，斷面處的軟組織有一定程度的回縮，而清創中必須切除無活力組織，所以骨骼相對較長，骨端常超出軟組織之外，必須將骨骼進行一定的縮短，才能適應各種組織的修復。因此，骨骼縮短的長度應從各種組織的缺損程度綜合考慮，例如，血管、神經的長度，應在吻合後無張力情況下爲宜。而肌肉、肌腱，以及皮膚覆蓋等需要有一定的張力，爲此在進行骨骼內固定前要估計好骨骼縮短的合適長度。然而，上述各種組織以何種組織爲依據進行骨骼縮短？根據經驗，應考慮的組織依次爲肌肉和神經組織，然後爲血管和皮膚。因爲血管和皮膚的缺損可以通過移植修復。進行骨骼縮短時，先剝離適當範圍的骨膜，待骨端切除後將骨膜袖覆蓋在骨連接處，有助於骨癒合。但是，骨骼縮短的範圍上下肢不同，上肢的功能主要是手和臂的靈活動作，即使上下臂骨骼縮短的較多，只要手部能恢復部分功能，再植肢體總比假肢要靈活和實用。然而，如果下肢縮短超過10～15cm時，不僅影響負重和行走，而且妨礙安裝假肢，因而在這種情況下是否再植應慎重考慮。但在小兒則例外，因小兒處於發育期間，根據縮短的情況可行骨骼延長術或骨骺阻滯術等矯正兩側下肢的不等長。
有的經過關節的斷離，而關節軟骨有一定程度的損傷；有的一側的關節軟骨相對完好而另一側損傷時儘量不做骨縮短，而保留關節，再植後仍可以恢復一些關節功能。只有當關節斷離部的關節面嚴重損傷無法保留時，可按需要做骨縮短行關節融合術。
斷肢再植時骨骼內固定的要求是：簡便迅速，穩固省時。一般經過骨幹的斷離，可將兩個骨端咬成相對的階梯形，用1～2枚螺絲釘貫穿固定；亦可採用不同形式的髓內針固定。經過骨的幹骺端的斷離，將一端骨幹插入幹骺端內，並用一枚螺絲釘貫穿固定或用不鏽鋼針做交叉固定以及鋼板固定均可（圖3.10.1-2）。骨骼固定後，如果有骨缺損，可選擇一些沒有污染的碎骨片植入骨斷端的周圍。
14.4 4.血管吻合
血管吻合的優良是斷肢再植手術成功的關鍵。爲了保證吻合的血管通暢，再植手術縫合血管必須應用手術顯微鏡或放大眼鏡。不可因血管較粗大而忽視手術顯微鏡的應用，再好的視力也無法與手術顯微鏡對組織、尤其是血管內膜損傷程度的判斷和達到精細吻合血管的目的。
（1）血管吻合前常規處理：在吻合血管前應考慮處理好以下問題：
①全身血容量補充：肢體斷離的病人，常有較大量的失血。在縫合血管前，必須補給足夠的血容量，使收縮壓維持在100mmHg以上。不然，因血管腔中充盈不足，可以引起血管痙攣和吻合口血栓形成。血管吻合後，斷離肢體需要大量的血液去充盈和再次的失血，若全身血容量不足，可導致有效循環血量迅速下降，再度出現休克。所以手術醫師在放開阻斷動脈的血管夾前，必須事先了解病人的血壓，並給予必要的補給。
②血管的清創：血管清創應在手術顯微鏡下進行，這樣可以比較清楚地觀察到血管損傷情況。血管損傷的標誌是：血管失去正常的光澤和粉紅色，顯得灰青和暗紅色（紅線徵），或是血管失去正常的圓滑與彈性，變得鬆軟和彎曲（緞帶徵）。血管壁中有血腫存在或注入液體時血管壁出現膨脹，管腔中內膜有破裂或有沖洗不掉的附壁血塊等。對損傷的血管必須徹底切除，達到正常以上1～2mm，方可進行吻合。血管長度不足，不能行對端吻合，可行血管移植術修復缺損，不可過大的張力勉強吻合。切忌爲了保持血管的長度而將有損傷的血管沒有徹底剪除勉強進行吻合。細心修去距血管斷口5～8mm的血管外膜，以免在縫接血管時將其帶入血管腔導致吻合口血栓形成。
對於肢體近側斷離的血管，在解剖清楚後，亦可採用上述方法對血管進行清創和判斷。近段動脈血管通暢的主要標誌是放鬆血管夾動脈端有血液迅速噴射出。近段靜脈可自斷口用平頭針注入肝素鹽水，探索血管腔的通暢情況。正常靜脈在推注肝素鹽水時，無明顯阻力。
③血管深部軟組織牀的修復：在未做血管吻合前，應先將血管深部軟組織作做必要的修復縫合。這樣可減少血管吻合時的張力，並使吻合後的血管周圍沒有死腔、血管不與骨和內固定物接觸，以減少對血管的刺激。
④血管吻合前的一般計劃：對於動、靜脈的吻合比例、吻合順序、抗凝劑的應用等，應根據具體情況周密計劃。
A.動靜脈的比例：肢體的靜脈迴流不足是導致再植後肢體腫脹的主要原因。動靜脈的比例至少在1∶1.5以上，以保證血液循環的平衡。
B.深淺靜脈的比例：在手足部，靜脈血的流向主要是從深靜脈流入淺靜脈。而腕關節和踝關節以上，靜脈血的流向是由淺入深並不易反流。所以在腕和踝關節水平的斷離主要是縫合淺靜脈。若單純縫合深靜脈，常會引起淺靜脈瘀血，嚴重者可發生皮膚淤血性壞死。在腕關節和踝關節以近的肢體再植時，必須縫合1～2條深靜脈，若深靜脈不能對端縫合時，也可將遠段的深靜脈與淺靜脈做對端縫合或端側縫合或行血管移植。
C.動靜脈的吻合順序：一般情況下以先接靜脈，後接動脈爲宜。個別缺血時間較長的，爲了使肢體儘早得到血供，可先縫一根動脈和靜脈即可放開止血夾，在通血的情況下再吻合其他的靜脈。
（2）血管吻合方法及其選擇：斷肢再植手術的血管吻合方法可分爲二類：一類是縫合法；另一類是非縫合法。對於不同口徑、不同性質血管，吻合方法可根據醫師的習慣和條件選擇，當前多數是採用縫合方法。
①縫合法：見圖3.10.1-3～3.10.1-7，表3.10.1-1。
A.連續貫穿縫合法：可採用二定點或三定點，縫合速度比較快。但血管壁的對合欠準確，有時可引起狹窄，適用於縫接直徑＞2～3mm的血管，一般用於肘、膝關節平面以上的斷肢再植手術。
B.間斷貫穿縫合法：最常用，效果也較好，可適用於不同口徑與性質的血管。縫合時血管壁的對合較準確，不易引起狹窄，但費時較長，操作要求亦高。
C.套疊縫合法：一般僅需縫合2～3針，操作方便費時少，血管內膜上沒有縫線暴露。但是它要求血管必須有足夠的長度，二者口徑必須大致相等，血管的口徑適宜於1mm左右。但在較小的血管，套疊縫合有可能使管腔產生狹窄。
②非縫合法：有激光焊接器械縫合和粘合法等，雖然具有省時、牢固、對合整齊等優點，但需特殊設備，當前尚難廣泛用於臨牀。
③血管缺損的處理：一般主張對損傷的血管要進行徹底的清創。若清創後血管缺損，對直徑＞2mm的血管，如果缺損不超過2cm，而又在關節附近，則可憑藉關節的屈曲，做到對端吻合。過長的血管缺損須做血管交叉縫合，或採用自體小動脈、靜脈移植來修復。新鮮的自體靜脈是理想的血管移植材料，縫合後通暢率高，不破壞肢體的血液循環，故臨牀上多采用自體靜脈移植。
血管吻合或移植後，其周圍須有血供良好的軟組織牀及皮膚覆蓋，否則吻合口或移植血管易發生變性，一般在4～5d內出現血栓形成。最後甚至壞死、脫落而引起晚期出血。
④血循環恢復的徵象：血管吻合後，松去血管夾，若出現下列徵象則說明重建的血循環恢復良好：
B.再植肢體遠端有動脈搏動；
D.再植肢體的皮膚溫度逐漸上升接近正常；
F.小切口出現情況：對血供有懷疑時，可以在指（趾）端以粗針或小尖刀刺一小口，出血鮮紅而旺盛者，則表明動脈供血是良好的；出血暗紅而旺盛者常是靜脈迴流障礙的表現。
血管吻合後出現動脈供血不足的危象時，有可能是血管痙攣。可用2%利多卡因溶液溫敷，或靜脈推注3%的罌粟鹼1/2或1/3支，同時肌注妥拉蘇林25mg。如經上述處理後，血液循環仍未改善者，則需切除吻合口再重新吻合或行血管移植術。
14.5 5.肌肉與肌腱的修復
肌肉和肌腱的早期恢復，有利於關節主動功能鍛鍊，預防關節粘連和攣縮，有助於加速肢體功能的恢復，特別是對上肢與手部的功能恢復更爲重要。另外，早期修復肌肉，還有助於保護骨折處，促進癒合。修復肌層時，先縫合肌間隔或骨間膜，分清各筋膜腔，以免遠近段的伸、屈肌羣交叉而誤縫在一起。
①掌骨平面的斷離：在掌側，應修復大小魚際肌、拇長屈肌腱、指深屈肌腱；在背側，應縫合拇長伸肌腱和指總伸肌腱。
②腕部或前臂下1/3的斷離：在掌側，應修復拇長屈肌腱、指深屈肌腱的遠側與指淺屈肌腱的近側交叉縫合；在背側，應縫合拇長伸肌腱、橈側腕長、短伸肌腱及指總伸肌腱。
③前臂中和上1/3的斷離：主要是肌腹的斷離，應縫合屈肌的肌腱與肌腹和橈側的腕伸肌腹。
④肘部及上臂下、中1/3的斷離：在屈側，應縫合肱二頭肌；在伸側，應縫合肱三頭肌。
⑤下肢功能主要是負重，所以對於肌肉與肌腱的修復要求不如上肢高，但是主要的伸、屈肌羣必須修復。大腿應修復股四頭肌、膕繩肌和股內收肌羣外；小腿主要是修復後方三頭肌與脛前肌、腓骨長短肌和腓腸肌與比目魚肌、拇、趾伸、屈肌；足和踝部的斷離，早期縫合跟腱與脛前肌羣、腓骨長短肌腱以及拇、趾伸、屈肌。
（2）肌肉和肌腱的縫合方法：應根據斷離部位不同情況選擇相宜的方法。
肌腹的斷離一般用絲線做褥式縫合。由深層向淺層諸層縫合，每一針應包括斷離邊緣的肌膜與筋膜。對於較粗大的肌腹，除縫合斷肌邊緣一圈外，應在中心加縫幾針，消滅死腔，以免形成肌肉內血腫和空腔。
肌腱的斷裂，一般採用1-0錦綸線採用王成琪研究的雙針腱內縫合法，較爲簡單、省時、光滑、牢靠，而且影響肌腱的血液循環較小。較小的肌腱也可以採用“∞”對端縫合。對粗細不一的肌腱斷離，可採用魚口式縫合。肌腱與肌腹交界處斷裂的修復是比較困難的，因爲肌腱組織韌而細，而肌腹組織脆而粗，縫合時應先將遠端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以後再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合數針。儘可能不要把肌腱縫合在一個平面，縫合處應相互錯開，以防止術後粘連（圖3.10.1-8～圖3.10.1-12）。
14.6 6.神經的修復
（1）早期修復的主要神經：對神經修復的時間，一般應爭取在再植手術時一次修復。早期神經的修復不僅顯露清楚，且可藉助骨骼的縮短，使神經在無張力下進行良好的對端縫合，同時做神經改道也較晚期修復方便。有時神經斷裂不在斷離的平面，而是從近處抽出，如果該神經沒有嚴重的挫傷，經過清創切除後，斷端的神經束粒粒可見，則可在神經斷離的相應部位另做切口，將撕出的神經通過皮下隧道拉回神經斷離部位，進行對端縫合，也可獲得較好的功能恢復。但對於嚴重撕裂傷所致的肢體斷裂，神經的挫傷嚴重，不易確定切除的長度，則不宜早期修復，可將神經二端用黑線做標記固定於適當的部位，準備二期修復。
上肢的主要神經，如臂叢、正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經和指總神經以及下肢的坐骨神經、股神經、脛後神經、腓總神經和蹠內、外側神經，應盡一切可能給予修復。一般不影響肢端感覺的皮神經，包括橈神經淺支、隱神經等等，如不易縫合，則在手術時可以不縫。總之，對斷肢來說，神經的初期縫合對再植肢體的功能的提前恢復有利，但必鬚根據具體情況來決定。肢體斷離平面越高、病員的年齡越大，神經的恢復也越困難。
（2）神經縫合技術
①神經斷端修正：二端神經解剖分離清楚後，以鋒利的刀片切除輾傷的神經斷端，直至神經纖維束粒清晰爲止。對於粗大神經斷面處的活躍出血點應予結紮。周圍神經多爲混合神經纖維組成，在縫合時不能使其扭轉，以免將感覺和運動二神經纖維交叉對接而影響功能的恢復。一般可根據神經斷面的內部結構及形態，包括纖維束粗細情況、神經營養血管的位置及神經纖維的方向和分支情況來判明。
顯微鏡下縫合：不論神經粗細，均應在顯微鏡下縫合，可行神經外膜和束組膜的縫合，方可使神經束的對合更精細準確。
②神經縫合無張力：在較大的張力下縫合神經，可導致神經內的微循環障礙，同時神經纖維受到牽拉，會引起纖維化，以致影響神經的再生和傳導功能的恢復。因此，神經縫合無張力是公認的原則。爲了使神經縫合無張力我們常採用以下的方法。
A.減張縫合線：在顯微鏡下縫合神經之前，先將神經周圍軟組織縫合1～2針減張縫合線，從而使神經斷端縫合無張力（圖3.10.1-13）。
B.關節屈曲減張：關節屈曲不宜超過一定限度，對關節功能無任何影響，但可以解決關節附近神經缺損3～4cm的長度。如腕關節屈曲不超過30°，肘關節和膝關節都屈曲不超過90°的範圍是適宜的。
C.神經移位減張：如上臂斷離而橈神經缺損，可將其移位至肱骨前方縫合，常可得到3～4cm的長度代償。肘部斷離而尺神經缺損者，可將其置於肱骨內上髁的前方縫合。正中神經也可將旋前圓肌的淺頭切斷後，前移至更淺的位置。從而達到減張縫合之目的（圖3.10.1-14）。
D.神經轉移或神經移植術：上述方法不能解決的神經缺損，可採用附近的神經轉移術修復，神經缺損較大的只有採用神經移植術。可採用影響肢體感覺不大的皮神經，如前臂內側皮神經，小腿隱神經，腓腸神經或股外側皮神經等，進行神經束間移植，也可考慮用電纜式神經移植修復。
14.7 7.皮膚修復
早期良好的皮膚修復，不僅有助於肢體的存活、預防感染、減少瘢痕，還爲後期的恢復手術創造良好的條件，縫合時應密切注意注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈，影響血液迴流。
不同性質的肢體斷離，在再植手術縫合皮膚時也各有其相異之處。如整齊的切割傷，皮膚傷口常是環繞肢體一圈，爲了預防後期的環狀瘢痕攣縮，應常規做幾個斜形小切口，與原傷口成60°，將皮膚與皮下組織掀起，做Z形皮瓣整形縫合。對於擠壓性斷肢，皮膚的損傷常是不整齊的，因此縫合後無環形瘢痕攣縮，影響血循環較小。汽車輪胎、火車等碾軋性損傷完全或大部斷離，常造成大塊皮膚缺損，需要採用吻合血管的皮瓣移植修復創面。
縫合皮膚切口之前，應在各個筋膜間隙內放置橡皮片引流條，因爲再植術後，多數被切斷的小動脈、小靜脈和淋巴管無法吻合，有的無法徹底結紮，術後常有滲血和積液，若不能及時引流出來，可使組織壓力增高而影響靜脈迴流。
15 術中注意要點
1.清創必須徹底，清創的方法步驟要正確。
2.精良的吻合血管是再植成功的關鍵，應根據血管的口徑，選擇適宜的針線，針距/邊距以及針序要均勻一致，穩準輕巧操作，確保吻合質量，而且要儘量的多吻合血管。
3.骨骼固定要簡單、迅速、穩固，常採用鋼板螺釘以及骨圓針貫穿固定等。
5.皮膚縫合不宜過密過緊。
16 術後處理
16.1 1.全身情況觀察與處理
（1）心電監測：斷肢再植手術後應當在監護室進行2～3d的監護，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和飽和度等的變化，至少每小時觀測記錄1次，因爲外傷性休克，心血管等重要器官的變化常發生在此期間。
（2）記錄尿量：斷肢尤其是較大肢體斷離（如大腿部，小腿中、上部，以及上臂或前臂上部斷離）再植術後，缺血肢體所蓄積代謝產物和組織的變性壞死分解物質均可引起急性腎功能衰竭。因此，必須觀察尿液情況並記錄尿量。
16.2 2.局部情況觀察與處理
（1）肢體腫脹：由於外傷和手術後的反應，血液循環重新建立，淋巴系統的破壞等因素，再植肢體常發生腫脹，應當每日定時、定部位測量肢體周徑，以便及時瞭解腫脹情況。如果肢體周徑增粗在1～2cm以內，可以抬高患肢、逆行按摩、鬆解繃帶敷料等處理即可改善；如果肢體周徑超過健肢的3cm以上，應當及時採取措施，拆除部分皮膚的縫線，必要時行皮膚深筋膜縱行切開減壓。過高和過長時間的腫脹壓迫，可以引起肢體的血液循環障礙。
（2）血液循環障礙：是再植肢體經常發生的。再植肢體血液循環障礙主要表現有以下幾個方面。
①皮膚顏色：再植肢體的皮膚顏色，由於失神經控制，一般較健肢紅潤，如果膚色蒼白或蠟黃，是動脈供血不足；如果膚色呈暗紅或青紫，是靜脈迴流障礙的徵象。
②皮溫：再植術後的皮溫較健肢高低在1℃左右是正常的，如果皮溫較健肢低於2～3℃，則是肢體血液循環發生了障礙，不論是動脈還是靜脈發生痙攣或栓塞，皮溫均降低，應查明原因及時處理。
③多普勒超聲檢測：採用多普勒檢測肢體動脈血流聲較爲靈敏，一般0.1mm以上的血管有血液流動，便可以聽到血流聲，隨着血管直徑增大，聲音也增強，動脈聲較強，靜脈聲較弱。此方法較爲簡便，無損傷，較準確，是再植手術常規檢測方法。
④小切口出血：疑有血循環障礙的再植肢體，可從指（趾）端側方，用小尖刀刺以0.5cm小口，觀察其出血情況，血液循環良好的再植肢體；小切口迅速流出鮮紅血液，動脈血循環障礙切口出血少或不出血；靜脈迴流障礙時涌出暗紅色血。
⑤毛細血管充盈時間：再植肢體的毛細血管充盈時間檢測，雖然不如上述幾項能較及時準確地反應血循環情況，但也是臨牀常觀察血循環狀況的檢測項目之一。正常血循環的皮膚或甲下的毛細血管用指壓後迅速移去手指時變爲蒼白色，一般在2～3s內又轉爲紅潤，動脈血循環障礙時毛細血管充盈時間延長。但個別情況下，動脈或靜脈發生痙攣或栓塞後，在短時間內可能毛細血管充盈時間仍爲正常。因此，必須參考其他檢測項目進行分析判斷，不可單憑毛細血管充盈時間做出結論。
16.3 3.輸液和輸血
根據情況適量的輸血。液體補足體液恢復血容量。常以10%葡萄糖酐，5%葡萄糖生理鹽水和平衡鹽液等擴溶爲主，根據情況給予適量的碳酸氫鈉等鹼性液體。靜脈穿刺要維持通暢。應將每日的液體量、用藥量24h均分維持滴注，以便維持藥物的有效時間。
16.4 4.抗凝解痙藥物應用
再植肢體的血液循環優劣，決定於血管吻合的質量，決不可依賴於抗凝解痙藥物。但做爲預防性用藥，下列藥物仍是常規應用。
（1）右旋糖酐-40：是一種緩和的抗凝藥，是常規應用的抗凝藥。成人一般爲1 000ml,2次/d，靜脈滴注。阿司匹林，成人一般爲0.3g,1～2次/d口服。儘管這兩種抗凝藥物不良反應較少，但個別病例亦出現鼻、牙齦出血、血尿以及月經過多等出血現象。出現此情況應減少用藥量或停用。個別病例對右旋糖酐-40發生過敏死亡者，應引起警惕。
（2）解痙藥：再植後爲防治血管痙攣應用解痙藥已成常規，常用藥物有①罌粟鹼具有鬆弛血管平滑肌作用，解除小動脈和小靜脈的痙攣；肌內注射每次30mg，1次/6h，每日量不超300mg爲宜。②妥拉蘇林爲α受體阻滯藥，能擴張周圍血管，解除血管痙攣，成人每次25mg肌注，1次/8h。其不良反應爲潮紅、寒冷感、心動過速、噁心、直立性低血壓等。
16.5 5.術後制動和更換敷料
斷肢再植手術後常採用石膏託或石膏夾固定患肢，保持患肢的穩定，防止骨折內固定鬆動，並預防血管痙攣，待肢體消腫，傷口癒合拆線後，更換石膏直至骨骼癒合。
覆蓋傷口的敷料，術後前3d應每日更換1次，以便了解傷口有無血腫、壓迫、感染以及腫脹等情況，發現問題及時處理。如有血腫應拆除1～2針縫合線，放出積血。有感染現象要進行分泌物培養，加大或更換抗生素，腫脹嚴重要拆除部分縫線減壓處理。另外及時的更換敷料，可以避免血液浸溼後幹固的敷料壓迫，同時可以及時解除因腫脹顯得過緊的敷料。更換敷料時，要解除石膏託，由助手託扶患肢，術者輕輕逐層揭去敷料。貼敷於傷口的紗布，先用溫熱的1∶2 000的氯己定液浸泡幾分鐘，待幹痂的紗布浸透變軟後再輕輕揭去，不可硬行撕揭，以免引起疼痛，誘發血管痙攣。揭除敷料後，觀察傷口如無特殊變化，用紗布沾氯己定液擦洗傷口及其周圍，即可包紮。
17 併發症
斷肢是一種較嚴重的創傷，再植術是種較複雜的手術。因此，斷肢再植過程中容易發生併發症，處理不當，不但可以導致再植手術失敗，而且還可能危及生命。主要的併發症有創傷失血性休克、急性腎功能衰竭、感染、肢體血液循環危象、血凝狀態變化等，現分述如下：
17.1 1.創傷失血性休克
斷肢傷常由於擠壓、撕裂、絞扎等所致，有的還伴有其他部位的多處傷，所以創傷較嚴重，失血較多；又加較長時間的手術，常有血容量不足。因此，較大肢體的斷離，病人術前、術中、甚至術後容易發生休克。除了病人來院後迅速輸血、輸液補充血容量，糾正休克外，手術中要繼續輸血輸液，維持血壓脈搏在正常範圍內，手術後要住監護室，嚴密觀察病情變化，定時進行血壓、脈搏、血氧飽和飽和度等監測，發現有休克現象及時輸血輸液，補足血容量。
17.2 2.急性腎功能不全（急性腎功能衰竭）
肢體高位斷離時，除了肌肉組織遭受致傷物的直接損傷外，如果常溫下缺血時間超過6～8h，肌肉組織容易發生變性壞死，並有大量的無氧代謝產物和氧樣自由基等毒性物質釋放，一旦血液循環恢復，這些物質進入血液循環，首先損害腎臟，導致急性腎功能不全。繼之將引起心、肝、腦等重要器官的損害。
有下列情況者，容易發生急性腎功能不全：①肢體較高部位斷離，而且缺血時間較長者，例如，上肢肘部以上斷離，下肢膝部以上斷離，缺血時間（包括手術中未重建血液循環時間），超過8h者；②斷離的肢體肌肉組織損傷較嚴重；③多肢或多段斷離；④再植手術超過8h，或血管吻合後發生栓塞；⑤術後肢體高度腫脹，有筋膜間隙高壓症象者；⑥術中或術後出現濃茶色的尿（肌蛋白尿）者；⑦術後出現高血鉀和蛋白代謝產物過高者。
出現上述情況，即應採取以下防治急性腎功能不全的措施：①靜脈滴注能量合劑與利尿合劑，保護心腎功能。②記錄每小時的尿量和顏色。③及時切開減壓引流：對於擠壓、絞軋性斷肢，軟組織有較廣泛損傷者，估計術後可能發生嚴重腫脹，再植手術完成後，隨即行預防性的切開減壓術。順肌間隙縱行切開皮膚3～5cm，然後在皮下潛行切開深筋膜達足夠長度，使肌肉腔隙充分敞開減壓可使肌肉組織及時從高壓狀態解放出來，血液循環得到改善，減少繼發損害，並且可以排出一些有害代謝產物，減少回吸收所造成的損害。④及時逾量補液：對於高位斷離的肢體，嚴重損傷的肢體以及缺血時間較長的肢體，只要平時心腎功能正常，尤其是再植術後出現濃茶色尿者，應當超過日計算需要補液量的1/3～1/2量補液。例如，計算某病人一日需要補液3000ml，可以輸入6000～8000ml稱爲逾量補液。這樣不但迅速的補充傷員的體液，更重要的是充分的擴充血液容量，沖淡血液中的肌紅蛋白等“毒性”物質，促進利尿，儘快排出損傷肢體內、尤其是肌肉組織的分解代謝和無氧代謝的有害物質。通過傷肢局部及時的切開引流和逾量補液，傷肢的分解代謝和無氧代謝的“毒性”產物，可以從肢體的局部和尿液中儘快排出，從而減少對心腎等重要臟器的損害，此乃是斷肢再植過程中，防治急性腎功能衰竭的重要措施之一。
17.3 3.血液循環危象
再植術後血液循環危象也時常發生，必須周密的觀測血液循環情況，一旦發現患肢有血液循環危象，應及時查明原因，迅速進行處理，最好在1～2h內做出決定是否進行手術探查，決不可用觀察時間過長而延誤時機。由於觀察不細，發現不及時而延誤時機導致失敗者爲數不少。因此，對於尚不能確定是何原因而致的血液循環危象者，寧願及時的進行手術探查，即便是血管痙攣，手術也容易進行處理，決不可過長時間觀察等待而延誤時機。血液循環危象，主要是血管痙攣或栓塞，兩者臨牀很難鑑別。不論是靜脈還是動脈其結果都是肢體血液循環發生嚴重障礙。其表現都是肢體發生嚴重缺血現象（表3.10.1-2）。
誘發血管痙攣的主要原因有寒冷、血管受刺激或受壓迫、疼痛、恐懼、騷動、吸菸以及應用血管收縮的藥物等，都可以誘發血管痙攣。
血管栓塞的主要原因爲：血管的清創不徹底、吻合血管的質量欠佳、感染、血腫壓迫等。
血循環危象的預防主要有以下幾項：
（1）有效的清創術：徹底有效的清創術，可以預防傷口感染，尤其是血管。
（2）手術操作合理：手術過程中，認真做到“微創操作”和穩準輕巧的吻合血管的再次清創，也是預防血栓形成的重要措施。
（4）適時充分的補充血容量：保持有效的循環血量，血容量不足、低血壓等常誘發血管痙攣。
（5）保持室溫：冬季要求保持室溫在20～25℃，患肢用小電毯、燈泡照射等保溫以免寒冷刺激引起血管痙攣。
（6）適時應用止痛鎮靜藥物：傷肢如有劇烈的疼痛應及時應用止痛藥，如哌替啶等，以防因疼痛引起血管痙攣。小兒疼痛時常哭鬧不安，應給以適量冬眠1號，使其鎮靜嗜眠。
（7）應用解痙抗凝藥物：例如罌粟鹼、妥拉蘇林、阿司匹林、右旋糖酐-40等。
（9）對小兒可採用胸壁雙肢體石膏夾板等妥善的制動，同時給予適量冬眠藥物使安靜，避免因騷動引起血管痙攣。
17.4 4.傷肢感染
肢體常是在工作中傷斷，傷面污染較重，尤其急救處理不當和運送條件較差致使缺血時間較長，增加了感染的機會。
斷肢傷感染，多數爲革蘭陽性菌感染，如葡萄球菌和鏈球菌。但少數病例被產氣莢膜桿菌所感染（氣性壞疽）。
防止感染要貫穿於再植手術的全過程。採取積極預防爲主的措施，可以減少感染發生或減輕感染過程。一旦發現有感染現象，應積極採取治療措施，控制感染，仍可以保證再植的肢體成活。只有感染已嚴重危及生命時（如氣性壞疽），才能果斷地進行截肢。防治感染的主要措施如下：
（1）重視對斷肢傷的現場急救處理：斷肢創面最好用無菌敷料覆蓋包紮，避免再次污染。如果現場無消毒敷料。可用新布或新的塑料袋把斷肢兩斷端包蓋，以免繼續污染。運送過程中，應用塑料袋包紮封閉放在冰瓶內，但要避免冰水浸溼創面，造成污染。
（2）徹底清創：徹底有效清創術是預防感染的重要環節，必須認真細緻進行清創。有步驟按層次進行清創，決不可急於建立血供而忽視了清創。
（3）合理地應用抗生素：斷肢再植術後常規應用抗生素預防感染，一般首選青黴素和鏈黴素，發現有敏感現象時，可根據藥物敏感試驗，選用有效的抗生素組。
17.5 5.脂肪栓塞綜合徵
這是斷肢創傷又一種嚴重併發症，因此，在斷肢再植術的觀察中，應當引起重視。創傷愈嚴重，脂肪栓塞發生率愈高，症狀也愈嚴重，甚至可以發生卒死。栓塞可發生在全身各臟器，但以肺、腦和腎的栓塞在臨牀上表現最爲突出而病情嚴重。
脂肪栓塞的肺部症狀表現爲咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，胸部攝片可見雪片狀陰影，痰中可發現脂肪球等；腦部症狀表現爲神志不清、譫妄、昏迷；腎臟的症狀表現爲少尿，尿中可檢出脂肪滴。此外，皮下、結膜下及眼底可發現出血點等。不論栓塞在何臟器，一旦確診，立即採取相應的最佳治療措施。