增生性糖尿病視網膜病變臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查,包括裂隙燈、三面鏡和眼底鏡檢查

□    完成病歷書寫

□    開化驗單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定手術方式和日期

□    術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

□    開始監測血糖、血壓

□    上級醫師查房

□    完善術前檢查和術前評估

□    術眼完成眼科特殊檢查：AB超等

□    如有必要，完成相關檢查：如彩超、角膜內皮細胞計數、FFA，OCT等

□    對側眼檢查並制定治療方案

□    裂隙燈和眼底鏡檢查

□    術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

□    必要時請相關科室會診

□    必要時調整全身用藥，控制血壓、血糖等

□    裂隙燈和眼底鏡檢查

□    住院醫師完成術前小結和術前討論，上級醫師查房記錄等

□    簽署手術同意書、自費用品協議書

□    抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    糖尿病飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    監測血糖

□    監測血壓

□    必要時使用改善微循環和/或營養神經藥物治療

臨時醫囑：

□    血、尿常規，血糖、血脂、肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查

□    心電圖，胸片

□    眼AB超

□    眼底像、彩超、角膜內皮細胞計數（必要時）

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    糖尿病飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    監測血糖

□    監測血壓

□    必要時使用改善微循環和/或營養神經藥物治療

臨時醫囑：

□   FFA，OCT（必要時）

□    對側眼視網膜激光光凝治療（必要時）

長期醫囑：

同第一日

臨時醫囑：（術前一日）

□    常規準備明日在局麻下行玻璃體切除術

□    術前洗眼、剪睫毛、沖洗淚道、結膜囊

□    術前一小時充分散瞳

□    術前口服鎮靜藥

□    術前30分鐘肌注止血、鎮靜藥

主

要

護

理

工

作

□    病區環境及醫護人員介紹

□    醫院相關制度介紹

□    入院評估

□    執行醫囑

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□    體位介紹

□    完成護理記錄單書寫

□    指導患者儘快適應病區環境

□    按醫囑執行護理治療

□    介紹有關疾病的護理知識

□    介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    完成護理記錄單書寫

□    按醫囑執行護理治療

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    健康宣教：術前、術中注意事項

□    執行手術前醫囑

□    完成術前護理記錄單書寫

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3-4天﹡

（術日）

住院第4-5天

（術後1日）

主

要

診

療

工

作

□  手術：有手術指徵，無手術禁忌可手術治療

□  術者完成手術記錄

□  住院醫師完成術後病程

□  上級醫師查房

□  向病人及家屬交代病情及術後注意事項

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和眼底鏡檢查

□  注意眼壓，傷口，眼前節、玻璃體、視網膜情況

□  住院醫師完成常規病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    糖尿病飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    散瞳劑

□    監測血糖

□    監測血壓

□    靜滴止血藥物

□  眼部換藥

長期醫囑：

□  同術後當日

臨時醫囑：

□  如眼壓增高，應用降眼壓藥物

□  如炎症反應重，結膜下注射激素、抗生素

主

要

護

理

工

作

□  健康宣教：術後注意事項

□  執行術後醫囑

□  完成手術當日護理記錄單書寫

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  介紹術後正確體位

□  介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□  執行術後醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  健康宣教：手術後相關注意事項

□  術後用藥知識宣教

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後第一日護理記錄單

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5-7天

（術後2-4日）

住院第7-10天

（術後4-6日、出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和眼底鏡檢查

□  注意眼壓、傷口、眼前節、玻璃體、視網膜

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  如果眼壓增高，則進行相應處理

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和眼底鏡檢查

□  注意眼壓、傷口、眼前節、玻璃體、視網膜

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  根據術後傷口、玻璃體腔、視網膜情況，併發症是否控制等決定術後出院時間

□  完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料

□  向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如：複診時間等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    糖尿病飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    監測血糖

□    監測血壓

□    必要時使用改善微循環和/或營養神經藥物治療

□  眼部換藥

臨時醫囑：

□  根據併發症情況予相應治療

□  如眼壓增高，應用降眼壓藥物

□  如炎症反應重，結膜下注射激素、抗生素

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    糖尿病飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    監測血糖

□    監測血壓

□    必要時使用改善微循環和/或營養神經藥物治療

□  眼部換藥

□  今日出院

臨時醫囑：

□  出院帶藥

□     抗菌藥物滴眼液

□     甾體激素滴眼液

□     非甾體類消炎滴眼液

□     改善微循環藥物

主

要

護

理

工

作

□  執行術後醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  健康宣教：手術後相關注意事項，介紹有關患者康復鍛鍊方法

□  術後用藥知識宣教

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後護理記錄單

□  執行術後醫囑、出院醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  進行出院指導：生活指導、飲食指導、用藥指導

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後相關護理記錄單

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名