4 別名
輸尿管腎鏡術的臨牀實施
7 概述
輸尿管位於腹膜後間隙，是一對富有肌纖維的細長管形器官。正常位於脊柱兩側，左右各一，上端起始於腎盂，下端終於膀胱。成人輸尿管全長24～34cm。右側約短於左側1.0cm。
輸尿管一般分3段：
1.上段輸尿管 起於腎盂，緊貼腰大肌斜行下降，內側爲脊柱、腹主動脈與下腔靜脈，外側爲後體壁，下至第5腰椎平面。
2.中段輸尿管 由第5腰椎水平始至骶髂關節下緣，兩側輸尿管均與髂血管交叉，並在其前外方跨越髂血管向下進入盆腔。
3.下段輸尿管 由骶髂關節下緣至膀胱開口。輸尿管進入膀胱的角度變化較大，自90～135°不等。老年男性由於膀胱三角區有前列腺增生而抬高，輸尿管進入膀胱的角度增大。女性略小於男性。
輸尿管斜行穿越膀胱壁的一段稱之爲盆段輸尿管的膀胱壁間段，長1.5～2.0mm。兩側輸尿管分別開口於膀胱三角區的頂角上，相當於膀胱基底部的2點、10點鐘部位（圖7.11.4.1-0-1）。
輸尿管管腔全程粗細不一致。除輸尿管蠕動時出現某段瞬間的擴張或變細外，正常輸尿管有3個生理性狹窄：①腎盂輸尿管連接部，直徑約2.0mm；②跨越髂血管部，直徑約4.0mm；③輸尿管膀胱連接部，直徑1～3mm（圖7.11.4.1-0-2，7.11.4.1-0-3）。
8 適應症
輸尿管腎鏡術的臨牀應用適用於：
1.上皮腫瘤 ①診斷；②活檢；③治療（電凝、鏡下切除）；④隨診；⑤細胞學檢查。
3.梗阻 ①診斷；②治療（內切、擴張、放置支架）。
4.取異物 ①器械折斷部分；②導管存留形成異物。
10 術前準備
常規攝泌尿系X線平片及靜脈尿路造影（IVU），瞭解泌尿系情況；應用抗生素預防感染；有前列腺增生及尿道狹窄者，應先行有效的治療。
手術器械準備：
1.一般器械 ①備有X線檢查及熒光屏的膀胱鏡檢查臺；②24F或26F膀胱鏡，作爲輸尿管擴張用，同時對男病人檢查可保護輸尿管鏡不變形（由於輸尿管鏡質量的提高，此種方法近來已少用）；③輸尿管引流支架管，5～8F；④誘導絲（0.038in，50～60cm長）。
2.輸尿管擴張器 ①金屬橄欖頭彈性擴張器一套（6～16F），近來由於新型輸尿管鏡質量高，基本用9.5F，不需要擴張，即使擴張也只用氣囊輸尿管導管或水壓泵擴張，損傷小；②韌塑料擴張器一套（現已很少用，原因同前）；③7F氣囊輸尿管擴張管，氣囊直徑5～6mm、長3cm，全長65cm；④水壓泵。
3.硬輸尿管腎鏡 硬輸尿管腎鏡分長短鏡。包括下列部件：①輸尿管鏡鞘：10F鞘無轉動口，11.5F鞘有轉動口，可作超聲碎石，9.5F可作液電碎石；②輸尿管腎鏡，5°和70°，有直接鏡及側面鏡。
4.軟輸尿管腎鏡 ①被動彎曲軟輸尿管腎鏡，目前常用的有Bard、Baxter、Microvasive（Van-tec）和Surgitek（Schott）。其外徑爲6.5～10F，多數爲7F，長65～86cm；器械通道管腔1.2～3.5F，多數爲1.2F和2.0F；水中視角52～70°，多數爲65～70°。②主動彎曲軟輸尿管腎鏡：有Bard、Circon/ACMI、Olympus、Storz和Surgitek。外徑8.5～11.9F，長65～70cm；器械通道管腔2.5～4.0F，多數爲3.6F；水內視角爲54～75°，多數爲54～62°；彎度調節100～180°，多數爲100～160°。多數軟輸尿管腎鏡僅有一個通道，沖洗和操作同一通道。Van-Tec軟鏡有沖洗和操作通道。
5.其他配件 ①套石籃（螺絲狀3根絲及螺絲狀4根絲）；②三爪鉗、活檢鉗、異物鉗；③圈套器、電凝器、輸尿管切開刀、剪；④超聲設備，如能源發生器、超聲發射頭；⑤液電設備，如液電發生器、5F液電極；⑥激光探頭；⑦氣壓彈道手提式發生器和探頭。
12 手術步驟
2.膀胱鏡檢查 排除膀胱內病變，同時瞭解兩側輸尿管口位置、形狀大小。
3.擴張輸尿管口 向檢查側輸尿管口內插入0.038in誘導絲至腎盂（圖7.11.4.1-1A）。根據需要可用金屬擴張器擴張（圖7.11.4.1-1B）、氣囊導管擴張（圖7.11.4.1-1C）及塑料筋膜擴張管擴張（圖7.11.4.1-1D）或液壓泵。
4.插入輸尿管腎鏡 通過誘導絲，引導輸尿管腎鏡進入輸尿管口，或直接進鏡（圖7.11.4.1-2A）。將輸尿管腎鏡轉180°，使斜口朝上，30°角插入輸尿管口（圖7.11.4.1-2B）。輸尿管腎鏡進入管口後倒轉180°回至原來方向（圖7.11.4.1-2C）。然後緩慢地將輸尿管腎鏡向上插入，保持視野清晰。吊瓶高度約在腎臟以上30cm。低壓灌洗有利於預防腎盂實質反流和術後腰痛。輸尿管腎鏡到達上輸尿管段時，必須使輸尿管變直方能通過（圖7.11.4.1-3）。此時可變動檢查臺，呈頭低腳高位，使輸尿管變直。
輸尿管腎鏡只有在視野清楚條件下前進，直至病變位乃至腎盂。亦可利用液壓泵擴張輸尿管放入輸尿管腎鏡。在跨越髂血管時，可以見到搏動，必須小心，防止穿破損傷。
輸尿管若有狹窄，輸尿管腎鏡不可強行通過（圖7.11.4.1-4），需通過誘導絲，插入帶氣囊擴張管，通過狹窄部位（圖7.11.4.1-5）進行擴張。擴張完畢後，拔除氣囊擴張管，重新插入觀察鏡至狹窄處並跨越之。
輸尿管腎鏡插入後，即可對所發現的病變進行處理。
鏡下見到結石後可根據其大小、硬度、光滑度確定是套石籃套石或碎石。一般結石在0.5cm以下、光滑、且輸尿管擴張者可用套石。
5.套石籃套石 輸尿管腎鏡下見到結石，插入3根絲或4根絲收閉的套石籃，越過結石後將套石籃緩慢撐開並緩慢向外拉，結石進入套籃後收緊套石籃，證實已套住後，連同鏡子一起輕輕向外拉出，遇有阻力稍停片刻，必要時調整套石籃位置，直至套石籃從管口拉出。如果套石籃套住結石後不能取出，切不可強力外拉，必要時術後緩慢牽引，個別病例必要時行手術取石。還有部分可加液電或激光碎石，使結石體積變小、光滑，利於套出（圖7.11.4.1-6）。
6.超聲碎石 輸尿管結石≥8mm，可應用超聲碎石。超聲碎石必須使用9.5F或11.5F輸尿管腎鏡，它可以插入4F或5F套石籃同時通過超聲探頭。先用套石籃將結石套住，退去鏡子，沿着套石籃再送入超聲探頭，緊貼結石面（圖7.11.4.1-7）。
超聲碎石過程中，必須在碎石同時利用液體沖洗，使超聲探頭熱能得到消散。超聲碎石時間斷踩腳踏板，每次＜10min，這樣間斷進行產熱少，有利於防止對輸尿管組織及周圍的損傷。操作過程中，要反覆觀察碎石的情況，當結石破碎、變小後，可根據輸尿管與結石的比例，將結石同鏡子一起套拉出。結石取出後，重新放入輸尿管腎鏡，觀察輸尿管有否損傷。
操作完成後，做逆行輸尿管造影，觀察輸尿管有無梗阻或穿孔傷，如有上述情況，輸尿管必須放置支架引流48～72h。
7.液電碎石 液電碎石可使用9.5F輸尿管腎鏡，整個過程在直視下進行。輸尿管腎鏡距結石5mm，液電極頭距結石≤1mm。液電碎石腳踏板以單擊爲主，少用連擊。結石擊碎後，稍大碎片可用爪鉗夾出。較小碎片讓其自行排出，根據術中損傷情況，決定是否留置支架引流管（圖7.11.4.1-8）。
8.激光碎石 利用激光粉碎輸尿管結石是一種安全、有效的方法。輸尿管腎鏡可選用較小的，如7.2F硬鏡，亦可用軟鏡。
碎石用脈衝染料激光，最大功率在30～60MJ，一般40MJ；重複脈衝5～7次/s，一般爲6次/s。用鈥激光碎石脈衝能量：0.8～1.2J，脈衝頻率6～10Hz。輸尿管口不需擴張，對草酸鹽結石、單水或雙水草酸結石和尿酸結石（除胱氨酸結石外）碎石效果均好，碎石率與液電碎石相近。
9.氣壓彈道碎石：通過9.5F或11.5F硬輸尿管腎鏡將探頭插至結石，能量65～100MJ。
10.上尿路上皮腫瘤的活檢、電灼和切除：輸尿管上皮腫瘤可用活檢鉗取活組織送病理檢查，電灼或鏡下切除。
用5F可曲活檢鉗，通過輸尿管腎鏡的工作道，在鏡下取活檢。亦可用刷子在直視下獲取組織脫落細胞送病理。取活檢後，用電灼器電灼腫瘤及止血。
上尿路管腔內的腫瘤亦可在輸尿管腎鏡下切除。切除鏡鞘送到腫瘤水平，按照前面介紹的方法，在腫瘤邊緣開始切除，僅能切除腔內腫瘤，不能作腫瘤的深切。爲收取組織和利於沖洗引流，切除鏡需要反覆頻繁取出。腫瘤基底直接電灼，電切和電灼反覆交替進行。
手術操作後，輸尿管導管或外引流支架管保留24～48h。拔除導管前，注入造影劑，證實有無水腫梗阻或外滲，如果上述存在，留置內支架3～6周。拔除支架管前，IVU瞭解上述病變是否解除，術後6～8周IVU觀察有無輸尿管狹窄。術後前兩年每3～4個月重複逆行腎盂造影一次。
11.狹窄的處理 輸尿管局部的狹窄，可以在鏡下應用帶囊導管擴張。先將0.035或0.038in導絲在鏡下通過狹窄段，拔出觀察鏡，保留輸尿管鏡鞘，再通過導絲插入7F帶囊導管。在熒光屏下，確定氣囊的近遠端的位置正好跨越在狹窄部位後，氣囊內注入造影劑，利用氣囊的擴大而擴張狹窄輸尿管段。每次擴張時間保留15～20min。擴張後拔出氣囊管，重新放入觀察鏡，此時輸尿管鏡可以通過狹窄的部位。
12.軟輸尿管腎鏡術 軟輸尿管腎鏡術的適應證同硬鏡，尤其對輸尿管及腎盂內充盈缺損、出血來源部位、輸尿管狹窄以及隨診等，更優於硬鏡。因爲軟鏡細，如7F鏡可以不作擴張，與插輸尿管導管一樣，易於插入腎盂。但因管道細小，活檢不如硬鏡。取材因活檢鉗小，組織獲取必然比硬鏡要小，因此兩者可以互補。
若應用9F軟鏡，先行輸尿管口擴張（10F或11F）。然後插入導絲至腎盂，沿導絲將9F軟輸尿管腎鏡插入輸尿管。
進入輸尿管口5.0cm後，拔除導絲，以便灌水或放水更暢通，保持清潔，避免過度擴張，發生水逆流。若欲定向導絲在中或下組腎盞，在未插入輸尿管腎鏡之前，先沿導絲插入眼鏡蛇血管造影導管至腎盂內，在X線電視熒光屏監視下，將導絲引至可疑病變的腎盞部位，退出導管，再插入輸尿管腎鏡。通過9F軟輸尿管腎鏡可對腫瘤做活檢。局部毛刷獲取脫落細胞，電灼、電凝及激光等治療腫瘤。結石可用液電或激光碎石。狹窄可用氣囊擴張管擴張，或內切開等。
13 術中注意要點
1.套石籃套石 若結石面粗糙、不規則且稍大，必須配合超聲、激光或液電碎石，使結石變小，光滑後再套拉出。若有輸尿管損傷必須放置引流支架管。發生輸尿管斷裂，應立即手術修補。
2.液電、激光、氣壓彈道碎石時電極必須對準結石，在直視下操作，出現尿外滲必須留置支架管（雙“J”管），支架管置入失敗者，考慮作經皮腎造口術。
14 術後處理
1.留置支架引流，保持通暢。輸尿管腎鏡下碎石術後，如碎石片或血塊堵塞，加上粘膜水腫，容易出現尿外滲。因此，放置內支架管（雙“J”管）或輸尿管導管起支架、引流作用，避免發生併發症。
4.注意觀察有無腹膜刺激症狀和體徵。術後若出現明顯腰痛或腹痛症狀、腹部壓痛、反跳痛徵（＋），要警惕輸尿管損傷、尿外滲。加強引流措施，適當延長支架引流管留置時間，必要時經皮腎造口引流。加大抗生素劑量。