3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發法洛四聯症等心臟大血管外科3個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2010〕207號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了法洛四聯症、主動脈瓣病變和升主動脈瘤等心臟大血管外科3個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十二月二十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、升主動脈瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲升主動脈瘤 （ICD-10:I71.0-I71.2）
行主動脈根部機械瓣帶瓣管道置換術（Bentall手術）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.症狀：可有乏力、胸悶、心前區疼痛、呼吸困難、水腫、不能平臥等症狀。
2.體徵：因主動脈瓣關閉不全可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音等。
3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
4.1.4 （四）標準住院日一般≤21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.0-I71.2升主動脈瘤疾病編碼。
2.主動脈根部瘤樣擴張，直徑大於5cm。
3.中重度主動脈瓣關閉不全或狹窄。
4.左心室舒張末徑≤75mm。
5.左心室EF值≥45%。
7.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤5天（工作日）。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根據患者病情，可選擇檢查項目：如心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等）、CT或MRI、冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
4.1.8 （八）手術日爲入院≤5天（工作日）。
2.體外循環輔助。
5. 輸血及血液製品：視術中情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤16天。
2.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.可選擇的複查項目：CT等。
4.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
5.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，終生抗凝治療。
4.1.10 （十）出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖或CT證實人工機械瓣功能良好、人工血管通暢，無相關併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病加重而需要治療，延長治療時間和增加住院費用。
3.人工機械瓣及人工血管的選擇：患者選擇了不同的機械瓣和人工血管材料（國產和進口）導致住院費用存在差異。
4.合併心房纖顫等嚴重心律失常者，造成住院日延長和費用增加。
5.非常規路徑（胸骨正中切口）的各類微創術式，導致住院費用存在差異。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。
4.2 二、升主動脈瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲升主動脈瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）
行主動脈根部機械瓣帶瓣管道置換術（Bentall手術）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日 ≤21天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第1-3天 （完成術前準備日） | 住院第2-4天 （術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和初步治療方案 □ 開檢查、化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 臨時醫囑： □ 肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 □ CT或MRI（酌情） | 長期醫囑： □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 對症處理 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑 □ 準備明日在全麻體外循環下行主動脈根部機械瓣帶瓣管道置換術 □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □ 無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-5天 （手術日） | 住院第3-6天 （術後第1日） | 住院第4-7天 （術後第2日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級護理常規 □ 留置引流管並記錄引流量 □ 強心利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃粘膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 補液 □ 血管活性藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 特級或一級護理，餘同前 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 換藥 □ 止痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 | 長期醫囑： 同前 臨時醫囑： □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、抗凝監測 |
主要護理 工作 | □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-8天 （術後第3日） | 住院第6-20天 （術後第4日至出院前） | 住院第9-21天 （術後第7-16日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） □ 常規抗凝治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染（酌情） | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫囑： □ 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 □ 複查CT或MRI | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 終生抗凝 □ 定期複查 □ 如有不適，隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □ 無 □有，原因： 1． 2． | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
