2 基本信息
《軀體變形障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
軀體變形障礙（body dysmorphic disorder，BDD）是一種強迫相關障礙，其臨牀特徵是患者對輕微的或自己想象出的外表缺陷予以過分關注，這種先佔觀念給患者造成巨大的痛苦和不同程度的心理社會功能損害。國外的流行病學資料顯示，在普通人羣中軀體變形障礙的終生患病率爲 1.7%～2.4%。在特殊人羣中，例如皮膚科和整形外科的患者，軀體變形障礙的患病率可達 3.2%～53.6%。成人患者中，女性患病率（2.1%）略高於男性（1.6%）。軀體變形障礙大多起病於青春期或成年早期，但在確診和獲得恰當治療之前可能經過 10 年或更長的時間。
3.2 二、病理、病因及發病機制
軀體變形障礙的發病機制尚未完全闡明，目前研究表明存在生物、心理及環境的多因素影響。軀體變形障礙和強迫症有共同的遺傳學基礎，其中 65%的相關表型可以通過共同的遺傳因素解釋，且軀體變形障礙一級親屬中強迫症的患病率高於普通人羣。目前普遍認可的心理學解釋是認知-行爲模式假說，該假說認爲個體外貌的外在表現形式（例如照鏡子）或一個衝動的念頭激活了扭曲的心理意象，選擇性關注增強了個體對意象和其中一些特徵的意識，導致某些部位被放大。這些意象被用來重建一個人在鏡子中的樣子，並被認爲也是在別人眼中的樣子，最終導致了對外表評判的扭曲。此外，經典和操作性條件反射假說認爲，與個體外表有關的不良經歷均是非條件性刺激，可以引起非條件性負性情緒反應，當其與身體的某些部分關聯起來時，有關這些身體部位的評價也會變爲負性。環境因素包括童年期創傷及負性生活事件，這些創傷可能干擾了個體正常的心理發育，導致其在日後的生活中以消極的態度對待身體的某些部位。有些軀體創傷也可能導致一些沒必要的對外表的過度關注。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
1.儘管軀體變形障礙患者外表正常或近似正常，他們仍主觀上認爲其外表的某些地方是醜陋的，例如認爲自己耳朵太低或髮際線太高等。患者常因此苦惱，並花費大量的時間進行重複行爲，如照鏡子、檢查自己、用化妝品進行僞裝修飾等。患者常希望自己能和想象中的樣子不同或是能對他們的外表滿意，爲此甚至到皮膚科治療或進行整容手術，導致患者的生活質量和心理社會功能明顯降低。
2.身體任何部位均可能成爲患者所關注的“缺陷”部位，但最常見的是臉部，關注部位常多個並存，且會隨時間推移有所轉變。男性多困擾於生殖器、體型以及頭髮稀疏的情況，男性患者發病年齡偏大且更傾向於獨居，合併藥物濫用的情況多於女性。女性則更多關注她們的體重、皮膚、腹部、乳房、臀部、腿部以及旺盛的體毛。相比於男性，女性關注的身體部位更多，存在更多的重複行爲及僞裝修飾，出現亞臨牀症狀的年齡更早，並常合併進食障礙。
3.軀體變形障礙的患者自尊低下，自殺觀念和自殺企圖的發生率高，住院率高。有研究顯示，79.5%的軀體變形障礙患者曾有過自殺念頭，27.6%曾企圖自殺，0.3%自殺成功。
4.臨牀分型
（1）妄想型：患者常堅信周圍的人注意到了他們的“缺陷”，並因此對他們進行負面評價或羞辱。有研究顯示，36%的患者屬於此型，這類型患者教育程度低，自殺企圖高，更可能合併藥物濫用或依賴，不容易接受心理治療，但結果尚不確切，可能和妄想型患者本身症狀更嚴重有關。
（2）非妄想型：不存在妄想的觀念。兩種類型在人口學特徵、疾病特點、功能損害和生活質量、共病和家族史上基本類似。兩者隨訪一年的緩解率及對 SSRI 類藥物的反應也基本類似。
3.3.2 （二）臨牀評估
1.體格檢查
軀體變形障礙的診斷建立在對患者認爲存在缺陷或瑕疵部位的直接觀察和體格檢查的基礎上。因此，在對軀體變形障礙患者進行症狀嚴重度的評估之前，應首先進行必要的體格檢查。
2.評估工具
（1）體象障礙評定量表（BDD-YBOCS）是一個半結構式臨牀醫生訪談量表，共 12 個項目。中文修訂版具有良好的信效度，用於評估過去一週內軀體變形障礙症狀的嚴重程度，每個項目評分範圍從 0 分（無症狀）～4 分（症狀嚴重），總分 48 分，得分越高表明軀體變形障礙症狀越嚴重。
（2）布朗信念評定量表（BABS）可用於評估軀體變形障礙相關信念的自知力水平，其中文版具有良好的信效度，共 7 個項目，分數越高表明自知力越差。
3.4 四、診斷要點
軀體變形障礙的診斷要點如下：
1.持續的先佔觀念，認爲外表存在一處或多處缺陷或瑕疵，或者整體外貌醜陋，而在他人看來都是不能觀察到的或者微不足道的。
2.因這些自認爲的缺陷或瑕疵而過分地感到害羞，可出現牽連觀念（例如堅信別人會議論這些缺陷）。
3.先佔觀念可以伴有重複或過度行爲（如反複檢查外貌）、過度僞裝或試圖改變自認爲的缺陷（例如特定的服裝），也可出現迴避社交或能使自認爲的缺陷更明顯的場景。
4.先佔觀念及相伴隨的行爲反應每天耗費大量時間，且引起明顯的痛苦，或者導致重要功能的損害。需要注意的是，要做出軀體變形障礙的診斷應該排除對體貌的正常關注、疑病症、拔毛癖、廣泛性焦慮障礙、情感障礙、進食障礙及妄想障礙。
3.5 五、治療原則與方法
軀體變形障礙的治療原則包括：①早期干預。可有助於改善預後；②長程治療。症狀緩解後患者應繼續服藥相對較長的時間，以減少復發的可能性。
3.5.1 （一）藥物治療
1.抗抑鬱藥
（1）SSRI 類藥物：SSRI 類藥物是治療軀體變形障礙的一線藥物，治療效果好，且耐受性較好，但需要高劑量（與治療強迫症相似）長療程服藥，且該藥物本身需要 6 周～9 周的藥物反應期。仍需要更多的研究確定最佳給藥時間和持續時間。開放研究顯示，艾司西酞普蘭治療 14 周（1 周～3 周爲 10 mg/d，4 周～6 周爲 20mg/d，之後爲 30 mg/d）後，軀體變形障礙患者的症狀嚴重程度、先佔觀念、抑鬱症狀、個體社會功能及生活質量均有明顯改善。且相比於安慰劑，艾司西酞普蘭維持治療可有效減少軀體變形障礙的復發。
（2）其他抗抑鬱藥：三環類抗抑鬱藥也有一定的效果，且氯米帕明的療效優於地昔帕明。開放研究顯示，文拉法辛對軀體變形障礙也有一定療效。抗抑鬱藥物使用初期可增加青少年的自殺意念，應注意評估其自殺風險。
2.其他藥物
非典型抗精神病藥。雖然研究提示非典型抗精神病藥對軀體變形障礙妄想性症狀的治療與安慰劑並無明顯差異，但在治療難治性病例時 SSRI 類藥物聯合應用非典型抗精神病藥物（利培酮、喹硫平、奧氮平等）對治療可能有曾效作用，其中利培酮增效作用較爲明顯。
3.5.2 （二）心理治療
在軀體變形障礙臨牀治療中，心理治療具有不可替代的作用。認知行爲治療可以改變潛藏在軀體變形障礙和適應行爲不良模式下的特殊觀念和假設。薈萃分析顯示，認知行爲治療具有針對性，不能用非特異性療法（如焦慮管理）所取代，認知行爲治療尤其對青少年軀體變形障礙患者療效較好。認知行爲治療聯合藥物治療軀體變形障礙的效果較爲理想。
3.6 六、疾病管理
在該病的診斷和管理中，患者和醫務人員都面臨着巨大挑戰。該病症通常爲慢性病程，即使長期維持治療，也有相當一部分患者出現症狀復發。軀體變形障礙的康復及預後並無性別及種族差異。發病初期症狀越嚴重，病程越長，共病人格障礙等情況時康復概率更低。藥物治療和心理治療對軀體變形障礙患者均有一定療效，其治療後 1 年的完全緩解率爲 9%～25%，部分緩解率爲 21%～33%；治療後 4年的完全緩解率爲 20%～58.2%，部分緩解率爲 25%～56%。治癒後的複發率也差異較大，從 14%到 42%不等。目前研究已經表明終止有效治療時，84%的患者復發。因此，長期持續治療對於維持症狀改善和延遲復發是必要和有效的。