全眶內容摘除術

1 拼音

quán kuàng nèi róng zhāi chú shù

2 英文參考

total orbit evisceration

3 手術名稱

全眶內容摘除術

4 別名

total exenteration

5 分類

眼科/眼眶手術/眶內容摘除術

6 ICD編碼

16.5901

7 概述

眶內容摘除術是治療惡性腫瘤的必要手段。對於眼眶的惡性和良性病變，爲了挽救生命，解除術疼痛，改進外觀，有時需要眶內容摘除術。

全眶內容摘除術包括眼球、眶內軟組織和骨膜，有時包括眼瞼的摘除。切除術範圍要根據病變所累及的部位，決定是否保留瞼皮膚。當然，如腫瘤已侵及眉弓時，應將眉弓一併切除。

隨着現代治療方法的不斷改進，全眶內容摘除術的適應證也在改變。如淚腺惡性腫瘤曾是全眶內容摘除術的適應證，但目前部分病例在擴大局部切除術的基礎上，結合術後放射治療，仍能獲得和全眶內容摘除術一樣的療效。

8 適應症

全眶內容摘除術適用於：

1.眼瞼、結膜惡性腫瘤。

2.眼內惡性腫瘤眶內蔓延。

3.眶內原發性惡性腫瘤對放療或化療無效。

4.眶內複發性或多次複發性良性腫瘤，如視神經腦膜瘤、淚腺多形性腺瘤、纖維組織細胞瘤等。

5.眶內轉移癌的姑息療法。

6.鼻竇惡性腫瘤侵及眶內化療或放療無效者。

7.其他病變，如炎性假瘤視力喪失、因疼痛無法控制者。

8.黴菌感染，藥物治療無效或危及生命時。

9 手術步驟

1.術式  眶內容摘除術根據病變範圍不同而採取不同的手術方式：①保留眼瞼及結膜的全眶內容摘除術：外眥切開1cm，翻轉上、下瞼，用長剪自上瞼板上緣和下瞼板下緣的穹隆部分的結膜下分離至內眥，剪開結膜，並使上、下切口兩端於內眥處相連。沿眶隔前面向眶緣方向分離，連續縫合上、下瞼結膜斷端，包裹眼球（圖8.12.5.1-1，8.12.5.1-2）。②不保留眼瞼的全眶內容摘除術：縫合瞼裂，沿眶緣一週切開皮膚、皮下組織，沿眶緣切開骨膜，分離至骨膜下，遊離眶內容後摘除術（圖8.12.5.1-3）。③保留眼瞼皮膚眶內容摘除術：沿上、下瞼緣灰線360°切開皮膚及輪匝肌，在外眥及內眥部匯合切口（圖8.12.5.1-4，8.12.5.1-5）。自輪匝肌下分離至眶緣做眶內容摘除術。內眥部皮膚相對緊張，此切口應注意勿過多切除術野皮膚。

2.切開骨膜及眶內分離  牽拉皮膚暴露眶緣骨膜，用圓刀沿眶緣切開骨膜360°，用剝離子沿顳上象限開始剝離，此外骨壁較平，也較易於剝離。從骨膜下向眶尖分離，剝離鼻上象限，並用刀切斷較堅韌的滑車。在內外眥，緊貼骨壁切斷瞼內、外側韌帶。鼻側眶壁較薄，操作要輕柔。分離至眶上裂及眶下裂時，用剪刀剪開眶上裂的組織（因眶上裂和眶下裂附近眶內容和骨壁粘着），沿骨膜下分離眶下部的眶內容，使全部眶內容遊離。分離內壁時，遇到滑車、眶上神經、篩前、後動脈等均需要電灼後切斷。

分離過程中，內壁最容易因壓力或分離而破裂，應小心剝離。剝離子的方向應始終垂直於內壁，因稍向內方向分離即可使內壁穿孔。由於全眶內容摘除術後，眶內無軟組織，故鼻竇與眶腔相通後，易引起眶內感染或眶-鼻竇瘻。

3.摘除眶內容  儘可能將眶內容向後分離，用組織鉗夾住眶內容組織並向上牽拉，用腦膜剪在骨壁和骨膜之間自眶尖內側或外側將眶內容摘除（圖8.12.5.1-6，8.12.5.1-7）。眶內容摘除後，仔細檢查眶尖部，如仍有殘餘瘤組織，應徹底切除；如爲正常眶尖軟組織，則可保留。眶內容摘除時眼動脈出血較兇猛，應當鉗夾後電凝。眶尖及眶上、下裂的出血也要電凝。眶腔填鹽水紗布，壓迫止血。自外向內側切斷眶內容組織時，勿向內壓力，否則易將內壁穿破。

如病變已侵及眶尖，眶內容摘除時應將眶內軟組織切除徹底，並電灼眶尖，清除腫瘤殘餘組織。眶尖部軟組織的切除可至視神經管前端，但應注意眼動脈的出血。

眶上裂或眶下裂的清除術也應徹底。

眶內容摘除後如發現骨壁被侵犯，應將骨壁切除至正常骨骼爲止，或完全切除至鄰近結構，達顱內或顳凹。

另一個需要注意的是將淚囊切除，封閉鼻淚管。

4.眶腔處置  眶內容摘除後，眶腔的處置方法有多種：①植皮：不論是否保留眼瞼，眶腔植皮是保持眶腔迅速乾燥的較好方法。左股內側（右側不利於切取皮片）斷層皮片6cm×7cm（皮片中部切數個小口，以便引流），植於眶腔骨壁上，皮片與上、下瞼緣間斷縫合。眶腔內均勻填置凡士林紗條壓迫，使皮片和瞼皮瓣黏附於眶壁，加壓包紮。應用斷層皮片有迅速癒合的優點。一般眶內容摘除術後，眶腔換藥在7～10d後。此時眶腔皮片大部分已成活。過早換藥不利於皮片生長。②眶腔自然上皮化：眶腔不植皮者是讓其眶內自然形成肉芽組織，使眶腔變淺，表面平滑並上皮化，此過程需要幾個月。這種方法適於不保留眼瞼的眶內容摘除術，缺點是需要長期眶腔換藥。③瞼裂縫合：術終時（不保留結膜及瞼板），將上下瞼緣皮膚創面對端縫合。縫合時先做2～3對褥式縫合，再間斷縫合瞼裂。也可在瞼外側置一引流條於眶內，術後48h後取出。不置引流條者術後短期內眶腔有大量滲液，觸之皮下眶腔爲液性波動，一般術後幾周液體逐漸吸收，眼瞼皮膚向眶內凹陷。

此方法適合於病變侵及結膜或瞼板，未侵及瞼皮膚者。此方法簡單，但因無眼瞼結構將來眼眶整形困難。術後短期內CT掃描可見眶腔內有積氣積液，晚期液體逐漸吸收並被纖維組織代替，佔全眶腔深度的1/3～1/2。如眶腔內放置填置物如玻璃，CT可清楚顯示。

5.其他  在治療淚腺惡性腫瘤時，眶內容摘除術一般還包括淚腺窩的骨壁切除術，淚囊受侵時切除部分眶內側壁。鼻竇惡性腫瘤侵及眶內時，切除上頜骨和篩骨；但切除後的空腔要用組織填塞（圖8.12.5.1-8A～F）。

10 術中注意要點

1.眶內容摘除時內壁最易破裂，故分離時要小心。較小的穿破可不處理，較大的篩骨紙板破裂，如在其上植皮片則不易成活。應在此處填置組織塊，最好是活組織，否則易造成術後眶-副鼻竇瘻。

2.保留眼瞼的眶內容摘除術儘量不切開內眥，因內眥切開後此處血運不豐富，皮膚張力較大，術後不易癒合。

3.近期曾做過放射治療的患者，術中要保持眼瞼皮膚一定的厚度，太薄可導致術後眼瞼壞死。

4.眶腔不植皮片而行眼瞼對端縫合時，術後近期眶腔內有液體。瞼皮膚觸診時有波動感，多可在1個月後逐漸減少。晚期液體吸收，組織機化，瞼皮膚凹陷達眶腔深度的1/3左右。

5.眶內容摘除時淚囊應一併切除，否則術後淚囊經常發生炎症。

11 術後處理

1.眶腔植斷層皮片可於術後7～10d換藥，換藥過早則影響皮片癒合。換藥時觀察皮片生長情況，注意有無壞死、皮下積血。

2.術後10d開始拆除皮片縫合線。拆線時宜小心，防止將皮片扯掉。

3.股內側換藥也可在10d以後，此時多數新生上皮已生長。

4.眶腔上皮生長不良時，可局部塗龍膽紫保持乾燥。