4 疾病概述
尿道旁腺癌發生在外陰前庭的尿道開口周圍，尿道旁腺癌是少見的惡性腫瘤。尿道旁腺癌非常罕見。腫瘤可發生於任何年齡組，最小4 歲，最大80 歲，但好發於絕經後和老年婦女，多見於50～70 歲，75%患者年齡大於50 歲，平均60 歲。白人比黑人更易患此病。
6 症狀體徵
尿道旁腺癌早期症候爲排尿困難，尿道出血、尿頻、尿痛。遠端尿道或尿道口出現結節狀或紅色的出血性腫物，尿道局部腫脹可觸及腫物。當瘤竈增大時，可阻塞尿道或向外陰前庭、陰道口擴展，出現明顯的潰瘍、出血性的腫塊，伴有疼痛和可能出現腹股溝、盆腔淋巴結的轉移。早期尿道癌淋巴結轉移少見，診斷時20%～50%有淋巴結轉移，大約一半晚期或近側尿道癌發生淋巴結轉移。一般認爲，觸及腫大的淋巴結，多爲轉移，而非感染。腺癌多發生遠處轉移，遠處轉移最常見肺、肝、骨和腦。近端尿道癌浸潤膀胱，向後累及陰道，臨牀可出現尿道陰道瘻或膀胱陰道瘻。淋巴結轉移與血行轉移無相關性。
7 疾病病因
尿道旁腺癌的病因尚不十分清楚，有學者認爲排尿、性交、妊娠或反覆泌尿系感染對尿道刺激可能是一些尿道癌的誘因。增生性疾病，如肉阜、乳頭狀瘤、腺瘤、息肉會繼發惡變。尿道黏膜白斑被認爲是一種癌前病變。
8 病理生理
尿道旁腺癌主要爲腺癌結構，有透亮細胞型和乳頭狀型。尿道口可有鱗癌出現，尿道可有移行細胞癌出現。女性尿道長3～4cm，直徑8～10mm。從膀胱頸至尿道外口，尿道可分爲3 段，即近1/3、中1/3 和遠1/3 段。近段1/3 尿道覆蓋着移行上皮、遠段2/3 尿道覆蓋分層的鱗狀上皮。遠段1/3 淋巴液引流至表淺和深部的腹股溝淋巴結，近段2/3 淋巴液引流至盆腔淋巴結。約52%的原發病竈發生於遠段尿道，39%發生於中段尿道，9%起始於近段尿道。
女性尿道惡性腫瘤起源於鱗狀上皮細胞和移行上皮細胞的表皮樣癌最爲常見，起源於尿道周圍腺體的腺癌少見，其他類型尿道癌十分罕見。據報道，鱗癌佔41%～70%，移行上皮癌佔8%～30%，惡性黑色素瘤佔2%～4%，其他類型佔2%～4%。尿道癌肉眼觀分爲蕈狀形、環形，呈縮窄型和潰瘍型。
尿道癌多呈侷限性生長，Delcos 報道女性尿道癌就診病人中約50%爲侷限性病變。當病情進展時，病變可累及全尿道，並向上侵犯膀胱，向下累及外陰，向後侵犯陰道。女性尿道癌的主要轉移途徑是淋巴轉移，淋巴引流途徑有近段尿道引流到閉孔淋巴結、髂外淋巴結、髂內淋巴結；遠段尿道引流到腹股溝淺淋巴結及腹股溝深淋巴結。臨牀常規檢查難以確診區域淋巴結有無轉移。Grabstald 報道，22.8%的病人在病變過程中發生淋巴結轉移。Delclos 報道女性尿道癌臨牀診斷腹股溝淋巴結轉移率一般低於15%，盆腔淋巴結轉移因診斷困難，其轉移率不詳。Ray 和Guinan 提出，原發竈腫塊大小與淋巴結轉移的關係不密切。女性尿道癌發生遠處轉移少見，病人死於遠處轉移的佔14%。遠處轉移的主要部位是肺、肝、骨和腦。
目前常用的是Grabstald 分期：
1.0 期 原位癌(癌腫侷限於黏膜層)。
2.A 期 癌腫浸潤限於黏膜下層。
C1：侵及陰道壁肌層。
C2：侵及陰道壁肌層及其黏膜。
C3：侵及鄰近臟器(如陰脣、陰蒂、膀胱)。
5.D 期 遠處轉移。
9 診斷檢查
診斷：尿道旁腺癌根據臨牀表現的症狀和體徵可初步做出診斷；經行尿道口腫物活檢爲腺癌時可確診。病人從出現症狀到確診的時間可能數天，也可能長達數年，一般爲3～12 個月，少數情況下，患者可無任何症狀，她們往往爲檢查其他疾病而偶然發現患有尿道癌。
中下段尿道癌可能通過視診或觸診檢查而發現。病變可能呈鮮紅色乳頭狀贅生物突向尿道腔及尿道口，此時易誤診爲尿道肉阜，其誤診率約爲8%。尿道新生物還應與急慢性炎症引起的尿道黏膜脫垂、憩室等病變相鑑別。尿道癌可以通過陰道觸診發現病變，陰道檢查可觸到尿道變粗、變硬及條索狀腫塊。陰道檢查可瞭解病變大小、質地、活動度等，陰道雙合診檢查可瞭解有無膀胱及盆腔轉移。當病變侵犯至陰道壁時，很難判斷原發竈來自尿道、還是來自陰道本身。
膀胱尿道鏡檢及活體組織檢查是診斷尿道癌的主要方法。有些病變幾乎不向尿道內生長，膀胱尿道鏡檢查可能漏診，此時可以經陰道用手指將病變向尿道方向推移，將能更好地暴露和觀察病變。確診尿道癌需要活體組織病理學診斷。活檢最好經尿道取材，少數情況下可經陰道針吸取材。可以取晨尿或用尿道拭子或刮匙伸入尿道取脫落細胞進行細胞學檢查。確診後還需進一步全面檢查，瞭解病變範圍，排除癌轉移，明確臨牀分期。
11 治療方案
1.手術治療
(1)低分期尿道癌：
①限於黏膜極表淺的尿道癌，可用激光或電灼治療。如有復發可重複治療。避免灼燒過深，形成尿道狹窄。
②前尿道外部可見低分期的小腫瘤，可局部切除，僅限於黏膜或黏膜下的腫瘤。
④B 或C 期尿道癌，選擇性病例可行保留膀胱和尿道全切除。前尿道癌施尿道部分切除，不能保證尿道切緣無癌，可考慮行全尿道切除術。尿道全切除後重建可控性尿流改道。
(2)高分期尿道癌：腫瘤已浸潤全尿道、膀胱和陰道的晚期病例，應用聯合治療。前盆腔臟器切除術，包括盆腔淋巴結和全部尿道、膀胱、子宮及附件、陰道前壁和側壁、恥骨聯合和恥骨降支整塊切除，尿流改道。該術式對浸潤癌效果不佳，5 年生存率僅10%～17%，局部復發可高達66%～100%，併發症多，如骨髓炎、骶髂關節不穩定、直腸陰道瘻、會陰疝、盆腔膿腫和恥骨上支骨折等。
2.放射治療 放射治療適宜各期尿道癌治療，單純放射治療用於O 期、A 期或小部分B 期病人。放射治療方法包括單行近距離組織間插置放射治療，或組織間插置放射治療配合體外照射治療，或術前體外放射治療加手術。分化良好的侷限性尿道癌單用組織間插置放射治療局部控制率可達75%，當尿道周圍組織受累時，局部控制率下降至的50%。這種情況下，用小野外照射配合組織間插置，或體外放射治療配合手術治療較合適。體外照射4000～5000cGy/4～6 周，組織間插置2000～3000cGy。
經會陰部於尿道周圍行組織間插置放射治療時，插置前可於尿道內插入尿管，並於陰道內插入柱狀標示物，以便引導插針方向。必要時，可在全身麻醉條件下行膀胱切開術，引導插針。插針後，在模擬定位機下定位拍片，然後制訂放射治療計劃，最後送入後裝治療機室進行放射治療。組織間插置放射治療劑量一般6000～7000cGy。放射治療後，易出現放射性尿道及膀胱黏膜炎，一般發生於放射治療後1 天～2 周，持續4～6 周，臨牀表現爲排尿困難及尿路刺激徵。晚期併發症可表現爲黏膜壞死、尿道陰道瘻、膀胱陰道瘻、放射性腸炎及腸梗阻。嚴格選擇病例、精細的插置技術和對放射治療區放射治療後的良好護理，可以明顯減少併發症的發生率及發病程度。
術前放射治療加手術治療適宜B 期和C 期的患者，術前放射治療採用體外照射的方法，盆腔設四野，總劑量給予5000cGy(25 次?5 周)，放射治療後4～6周進行手術。手術切除範圍類似膀胱癌手術，即行根治性膀胱尿道切除術和膀胱上尿路改道術，尿路改道術3 周內行根治性手術。如果病變累及陰道，需要行會陰陰道切除術，並用網膜瓣填充於陰道無效腔，以免盆腔內容物下垂及腸疝形成。病變累及恥骨聯合時，需行恥骨切除術。腹股溝淋巴結轉移的處理，類似外陰癌治療，行腹股溝淋巴結清掃術。常規預防性盆腔淋巴結清掃術的意義不肯定，此治療用於有盆腔淋巴結轉移危險的高危病人。
3.化學治療 化學藥物治療的作用不肯定，主要用於D 期及晚期病例。抗癌藥物如多柔比星(阿黴素)、博萊黴素和達卡巴嗪(氮烯咪胺)，可作爲放療的輔助療法。當盆腔淋巴結已有轉移時，可做動脈化療，隨後做手術治療，這樣可能會改善療效。
13 預後及預防
預後：
1.腫瘤部位 下段尿道癌的預後較上段尿道癌的預後好。位於下段的早期尿道癌局部控制率可達70%～90%，下段尿道癌的5 年生存率爲50%以上，上段尿道癌或尿道全程受累者的5 年生存率僅20%以下。
2.腫塊大小 尿道癌的原發竈腫塊大小與生存時間有關。原發竈腫塊直徑＜2cm，5 年生存率達60%，腫塊爲2～4cm 大小時，5 年生存率46%。腫塊5cm 以上時5 年生存率僅1.3%。
3.組織學類型與分化程度 腺癌、鱗癌、移行細胞癌病人的預後相似。未分化型(組織學Ⅲ級)約佔2/3，其2 年生存率約33%，分化良好者的2 年生存率爲80%。